老年急性肢体动脉栓塞的临床特点

李思芳

莒南县板泉中心卫生院，山东临沂 276622

动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。老年急性动脉栓塞是老年人较为多见的急危重症之一，如诊治不及时，轻则导致患者残疾，重则危及患者生命。随着人们生活水平的不断提高和医学科学的不断进步，老年急性肢体动脉栓塞的发病原因和治疗方式都有不同程度的改变，该文回2010年3月—2017年8月间顾性分析了125例老年急性肢体动脉栓塞患者的临床资料，总结了其临床特点和治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病例共有125例，男性81例，女性44例，年龄 60～85 岁，平均年龄（72±6）岁。 病程最短 2.5 h，病程最长15 d，平均病程为3.9 d。

1.2 发病原因

该组病例的发病原因众多，其中以风湿性心脏病伴心房纤颤病例最多，为88例，占78.4%，其次为冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心房纤颤，为24例，占27.2%，左心粘液瘤最少见，仅有2例，占1.6%。见表1。

表1 老年急性肢体动脉栓塞的病因

1.3 栓塞部位

125例患者中上肢动脉栓塞7例，均为肱动脉栓塞，占5.6%，其中左上肢4例，右上肢3例。下肢动脉栓塞118例，占94.4%，左侧60例，右侧56例，双下肢2例，其中腹主动脉骑跨栓7例，占5.9%，髂动脉21例，占 17.8%，股动脉29例，占24.6%，腘动脉23例，19.5%，腘动脉以下38例，占32.2% 。

1.4 临床表现

所有患者除外原发病及合并症的表现外，均具有“6P”征，疼痛（pain）、无脉（Pulselessness）、苍白（Pallor）、麻木（Paresthesia）、运动障碍（Paralysis）、温度变化（Poikilotheomic）。所有患者均行多普勒超声检查和肢体节段性动脉测压检查，另有12例进行了血管造影检查后确诊。

1.5 治疗方法

治疗方法主要有溶栓治疗、经皮穿刺导管介入性血栓切除和手术血栓切除术。该组125例患者中18例行溶栓治疗，溶栓选择的药物为尿激酶、东菱克栓酶，辅以血塞通、复方丹参灯盏花素等药物治疗。89例行Fogarty导管取栓术，9例行血栓切除术和血管重建术，术后根据凝血时间监测结果给予1～2周的抗凝治疗。2例左心粘液瘤患者先行治疗粘液瘤后，给予抗凝、解痉和扩血管治疗。该组病例均给予华法令抗凝治疗6个月。

2 结果

非手术治疗27例，保肢成功9例，截肢15例，3例拒绝手术治疗后死亡。手术治疗98例，其中Fogarly导管取栓术89例，54例保肢成功，21例行截肢术，术后死亡14例。9例行血栓切除术和血管重建术，4例保肢成功，3例行截肢术，术后死亡2例。该组125个病例中保肢成功67例，截肢39例，死亡19例。见表2，表 3。

表2 125例老年急性肢体动脉栓塞的治疗方式选择

表3 125例老年急性肢体动脉栓塞的治疗结果

3 讨论

动脉栓塞指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流冲向远侧，阻塞动脉血流而导致相应肢体或器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞的发病率为1.7人/10 000人，60～70岁劳动人群中发生率达7.3%。截肢率：20%～37%，死亡率：25%～26%。

3.1 肢体动脉栓塞常见的病因

临床研究表明，大部分的栓子来源于心脏伴发心房纤颤患者，大约70%～80%来源于左心房、左心室的附壁血栓或瓣膜血栓，小部分来自主动脉或外周血管的动脉内膜粥样硬化斑块。最常见的病因是心源性疾病如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、房颤、心肌梗死等，血管源性疾病占5%～10%，另外还有医源性、肿瘤性、羊水栓塞和脂肪栓塞以及原因不明等情况。该组病例中患心房纤颤者92例，占73.6%。

3.2 肢体动脉栓塞的部位

栓子一般停留在动脉分叉和分支开口处或动脉狭窄所在，下肢较上肢多见，下肢动脉栓塞部位又以股总动脉、髂总动脉、腘动脉、腹主动脉分叉处较为多见。

3.3 临床表现

约半数患者起病急骤，其余则于数小时内逐渐发生。栓塞部位以下的肢体突然发生疼痛，初期为皮肤苍白，随后发绀，表浅静脉凹陷，动脉搏动减弱或消失，而后下肢渐渐肿胀。假使侧支循环迅速建立，则肢体于数小时后肤色和温度均有改善，然而仍有患部肌肉压痛和肿胀。如侧支循环较差，则可发生皮肤水疱和坏疽。 临床特征为肢体“6P”征：①疼痛(pain)：开始在栓塞部位，渐向远侧延伸，可随栓子移动。②感觉异常 (paraesthesia)：袜套形感觉障碍。③运动障碍(paralysis)：肌肉坏死麻痹。④无脉(pulselessness)。⑤苍白(pallor)。⑥温度变化（Poikilotheomic）。当腹主动脉分叉处产生鞍状栓子栓塞时，则症状更严重。除有双下肢动脉阻塞性症状外，常有全身反应，如头晕、恶心、呕吐和腹痛，老年人甚至发生休克。

3.4 肢体动脉栓塞的诊断

肢体动脉栓塞的诊断相对较为容易明确，特别是有器质性心脏病、动脉硬化，尤其是有心房纤颤或急性心梗或有动脉栓塞病史者，如突然出现6P征象，即可做出临床诊断。下列检查可以提供客观依据：皮肤测温试验、超声多普勒、CTA、DSA、MRA。其中超声多普勒检查具有简便、快速、准确的特点，是临床上诊断肢体动脉栓塞最常用的检查方式。

3.5 肢体动脉栓塞的鉴别诊断

该病主要应与以下几种疾病相鉴别：①动脉血栓形成；②急性髂-股静脉血栓形成；③动脉痉挛；④腘动脉受压综合征；⑤动脉压迫性病变；⑥血栓闭塞性脉管炎；⑦肢体动脉急慢性损伤。

3.6 治疗方式的选择

溶栓治疗，经皮穿刺导管介入性血栓切除，手术血栓切除术和血管重建术是肢体动脉栓塞临床上最常用的治疗方式，特别是fogarty导管取栓术，自1963年成功应用于临床以来，经过不断的发展，技术越发成熟，使得取栓手术简单易行，在很大程度上降低了患者的截肢率。在临床治疗过程中，要把患者肢体的临床情况、血栓蔓延的程度、患者的全身情况作为临床选择治疗方式的重要依据。在选择手术治疗时要严格掌握肢体动脉栓塞的手术治疗适应证（在趾或指动脉分支以上的动脉栓塞、动脉栓塞后肢体尚未坏疽）和手术禁忌证（肢体肌已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体、病人濒死状态）。手术治疗应尽快进行，一般在栓塞6～8 h之内进行其治疗效果最优。该病只要没有手术禁忌，都要尽可能行手术治疗，可不用考虑栓塞时间的问题。根据报道，肢体救活率为63%，平均死亡率为38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次为肺动脉血栓形成，其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，大量坏死组织里的代谢产物很快进入全身循环，短时间引起代谢的明显变化，临床称为肌病-肾病-代谢酸中毒综合征。表现为静脉血氧含量下降，二氧化碳结合力、磷升高，乳酸酸中毒、高钾，以及横纹肌的酶（LDH、SGOT、CPK）值升高，报道 1/3 周围动脉栓死亡原因是由于血流再通后引起。

3.7 预后、预防

该病的预后良好，少数可发生致命性危险。在日常生活中要从以下几个方面来预防该病。①患者应避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。②冬天要穿着暖和，经常行走以促进血液循环。③绝对不要加热脚部，避免脚部和小腿的太阳照射，用温水(接近体温)洗脚，要彻底擦干。④避免足部损伤，鞋袜要清洁舒适，勿赤脚走路，若发现足部有皮肤裂开、伤迹或颜色改变伴或不伴疼痛，均应看医生。