发散式冲击波联合蠲痹汤加味治疗冻结肩临床研究

何 生 董黎强 李一超 郭定聪 朱圣兵 丁慧灵

作者单位：1浙江中医药大学（杭州 310000）；2浙江省台州骨伤医院筋伤科（台州 317500）；3浙江省台州骨伤医院康复科（台州317500）

冻结肩是由于肩关节周围软组织急慢性炎症，肩关节囊、肌腱、滑膜囊粘连，周围肌肉延展性降低，引起肩关节疼痛和运动功能障碍为主要临床表现的疾病[1]，是临床常见病。国内外研究显示，发散式冲击波治疗冻结肩有效[2-3]，冻结肩也是美国FDA认证的可以用冲击波治疗的第二种疾病[4]。发散式冲击波治疗冻结肩在即刻镇痛和改善关节活动度方面具有优势，但在治疗间期疗效随时间逐渐递减，整个治疗周期内疗效呈波浪式递增，而中药口服治疗冻结肩有效且平稳[5]。笔者采用发散式冲击波联合蠲痹汤加味治疗冻结肩，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月我院筋伤科门诊诊治的冻结肩患者90例，均符合诊断纳入标准。将患者随机分成三组，冲击波组30例，男14例，女 16例，年龄 46～56岁，平均（50.5±2.8）岁；病程 2.0～22个月，平均（8.6±4.8）个月；右肩 17例，左肩13例。中药组30例，男14例，女16例，年龄46～57岁，平均（50.9±3.0）岁；病程 3.0～24个月，平均（9.0±5.1）个月；右肩19例，左肩11例。联合治疗组30例，男 13例，女17例；年龄 45～58岁，平均（50.4±3.1）岁；病程 2.0～24 个月，平均（8.8±4.9）个月；右肩19例，左肩11例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参考《临床诊疗指南物理医学与康复分册》[6]诊断标准：（1）疼痛：肩部疼痛多呈弥散性，可向臂、颈、背部放散，肩部活动时或夜间疼痛加重；（2）活动受限：穿衣、梳头、摸背等日常生活活动困难；（3）体征：肩关节上举、外展、外旋、前屈、后伸及内旋等主动、被动活动受限，肱骨大结节、肩峰下缘、肱二头肌长头肌腱、喙突等处压痛，可触及斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等痉挛，在后期可出现肩周肌肉萎缩、肌力减弱。

1.3 纳入标准 （1）符合风寒湿闭阻型冻结肩诊断标准[7]；（2）冻结肩伴无手术指征的肩袖损伤患者；（3）病程≥2 个月；（4）单肩病变患者；（5）能遵医嘱治疗。

1.4 排除标准 （1）肩袖损伤具有手术指征患者；（2）肩骨性关节炎患者；（3）颈椎病所致肩部疼痛伴活动受限患者；（4）近1周内使用过非甾体消炎止痛药、中枢性止痛药、麻醉性止痛药或激素等药物治疗患者；（5）伴有风湿病、糖尿病、肿瘤及凝血功能障碍等疾病影响治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 冲击波治疗组 治疗仪器选用美国DJO发散式冲击波治疗系统（型号：2074），选用D-ACTOR治疗手柄，患者取坐位或健侧卧位，治疗部位涂抹耦合剂，三角肌、冈上肌、冈下肌、斜方肌等肌肉较丰厚部位选择D-20mm探头进行冲击治疗，脉冲频率为10～13Hz，压缩空气输出 2.5～3.0bar，手法为定点或者小范围缓慢移动，肌肉扳机点为主要治疗点，每个治疗区域冲击次数500～600次。肩峰下、喙突处等骨突肌肉菲薄部位选用D-15mm探头定点冲击，脉冲频率为 15～18Hz，压缩空气输出 3.0～3.5bar，手法以回旋手法在区间扫动，最后定点治疗，每个治疗区域冲击次数300～500次。根据患者疼痛程度及耐受力，合理调节脉冲频率、压缩空气输出强度和冲击次数，每5天治疗1次，共治疗5次（3周）。冲击波治疗由治疗师完成。

1.5.2 中药组 以中药蠲痹汤加味内服。基本方：黄芪20g，羌活、秦艽、伸筋草、海风藤、威灵仙、当归、川芎、乳香、姜黄各10g，桂枝、甘草各6g（杭州华东中药饮片有限公司，批号201711160，下同）。根据辨证加减，寒盛加制川、草乌各3g；风盛加防风、荆芥各6g；湿盛加防己、五加皮各10g；久病入络加全蝎3～6g或地龙10g；气虚明显加党参20～30g。1天1剂，水煎400mL，早晚2次饭后温服，服用3周。

1.5.3 联合治疗组 冲击波联合中药口服治疗，共3周。

治疗期间不使用非甾体消炎止痛药、中枢性止痛药、麻醉性止痛药和激素等具有止痛作用的其他药物，并指导所有患者自主进行肩关节主动功能锻炼；记录治疗前和治疗3周后（即第5次冲击波治疗后）评分数据。

1.6 观察指标 肩关节功能采用Constant-Murley评分（constant-murley score，CMS）[8-9]，该评分满分100分，分数越高代表肩关节功能越好。共由四个子量表组成，疼痛评分15分：严重痛0分，中度痛5分，轻度痛10分，无疼痛15分；日常生活活动能力评定（activity of daily living，ADL）20 分：包括日常生活活动水平和手的活动位置评分；关节活动度（range of motion，ROM）评分 40分：由前屈、后伸、外展和内收四种活动各10分组成；徒手肌力评定（manual muscle testing，MMT） 评分 25分：0级即 0分，每级加5分，Ⅴ级25分。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0软件统计分析数据，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用单因素方差分析SNK法，组内治疗前后比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗3周后，三组疼痛评分、ROM评分和CMS评分均较治疗前显著增加（P＜0.01），治疗后联合治疗组疼痛评分和ROM评分优于冲击波组（P＜0.05），CMS评分显著优于冲击波组（P＜0.01），疼痛评分、ROM评分和CMS评分均显著优于中药组（P＜0.01），见表1。

3 讨论

冻结肩又称肩周炎、五十肩，属中医学“痹证”范畴，正气不足为内因，病机为正气不足，筋骨失养，复感外邪，发为痹证，故选用蠲痹汤加黄芪为基本方治疗。方中黄芪益气扶正，利血通痹；羌活、秦艽、伸筋草、海风藤、威灵仙祛风湿，利关节，止痹痛；乳香、当归、川芎活血行气，“血行风自灭”；姜黄、桂枝温经通络、散寒止痛；甘草调和诸药，全方共奏益气活血，祛风除湿，蠲痹止痛，扶正祛邪，标本兼治。

表1 冻结肩患者治疗前后疼痛评分、ROM评分、CMS评分比较（分，±s）

表1 冻结肩患者治疗前后疼痛评分、ROM评分、CMS评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，▲P＜0.01；与联合治疗组比较，★P＜0.05，△P＜0.01；CMS：肩关节功能评分；ROM：关节活动度评分

组别冲击波组中药组联合治疗组例数30 30 30疼痛评分 ROM评分 CMS评分治疗前5.40±1.43 5.37±0.96 5.63±1.03治疗后11.03±2.08▲★10.53±2.01▲△12.40±2.13▲治疗前24.47±3.55 23.53±3.95 24.80±3.22治疗后32.20±3.87▲★30.73±3.66▲△34.27±3.63▲治疗前65.10±5.59 64.30±5.46 65.83±4.95治疗后84.43±6.57▲△81.63±5.70▲△89.50±7.01▲

发散式冲击波是一种通过高速振动导致介质快速压缩而产生的机械性脉冲压强波，利用特定的治疗模式和治疗探头，产生直接机械冲击效应、空化效应和热效应。其对肩部痛觉神经感受器的高强度脉冲刺激，降低神经敏感性，抑制疼痛信号传递[10]，同时促进体内P物质的释放[11]，起到即刻的镇痛效果；通过促进内皮细胞NO合成酶的活性，抑制NF-kappa B的活性，促进局部组织的血液循环、新陈代谢与再生[12]，从而产生长效的镇痛效果。发散式冲击波治疗冻结肩通过促进肩关节周围组织血液循环，消除炎症，松解粘连，从而改善肩关节活动度[13]。虽然关节松动术是治疗冻结肩常用且有效的方法[14]，但是治疗过程中患者必须承受一定的痛苦[15]，且手法力度具有不可控性，老年患者需承担肌腱损伤甚至骨折的风险，尤其对肌肉扳机点的刺激强度相对不足。而发散式冲击波不但能深透肌肉扳机点，恢复肌肉延展性，快速缓解疼痛，改善肩关节活动度，且单次治疗时间短、操作难度低、安全性高、患者痛苦小，且无远期副作用[16]。

本研究显示，发散式冲击波治疗冻结肩后疼痛较治疗前明显改善，3～5天后镇痛效果有所减弱，但疼痛程度仍优于治疗前，所以冲击波治疗间期不宜太长，且疗效与治疗剂量、累积时间相关[17]。而中药口服治疗冻结肩起效相对缓慢且作用平稳，所以冲击波治疗联合中药口服，两者相辅相成、扬长避短，将冲击波的快速起效和中药的平稳持续有机结合，能够起到协同作用，增强疗效。