TEM器械联合塑料保护套经肛门取标本法在直肠癌NOSES中应用七例

何亮 陈羽佳 孙东辉

近年来，经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）受到了外科医生的关注，这种方法改变了经自然腔道内镜手术（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）依赖于内镜器械的局面，充分发挥了外科医生利用腹腔镜操作的优势，NOSES在结直肠手术，尤其是乙状结肠、直肠手术中更加实用，取出标本无需另在肠道或阴道开口，其应用被广泛认可与接受［1］。2017年，中国发表了NOSES结直肠癌专家共识，为其在国内开展和普及提供可靠依据［2］。

本单位在国内较早开展了结直肠良恶性疾病的NOSES手术［3-4］，在实践中我们发现对于较大直肠肿瘤（直径≥5 cm），无论外翻法或TEM器械、保护套直接拖出法，取出均较为困难或难以达到无菌无瘤原则，本中心选取2017年9月至2018年1月，吉林大学第一医院胃肠外科进展期直肠癌手术患者7例，采用TEM器械联合塑料保护套法取出此类直肠癌标本，取得了良好的近期疗效。现将7例患者的临床资料及手术经验总结报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年9月至2018年1月，吉林大学第一医院胃肠外科进展期直肠癌手术患者7例，其中男性5例，女性2例，年龄46～67岁。所有患者均经肠镜检查并取活检，病理明确肿瘤，再经增强CT检查明确病变部位及范围，距离肛门为7～12 cm。7例患者均无心肺肝肾等重要脏器疾病。7例患者均行腹腔镜直肠癌根治术，经均直肠取出标本。均由同一组医师完成手术。使用TEM系统（德国、狼牌）。本研究得到本院伦理委员会专家批准和患者的知情同意。

二、手术方法

常规腹腔镜下行直肠癌根治术，于肿瘤下方2 cm以切割闭合器离断肠腔。以大量强力碘及温盐水冲洗直肠，然后切开直肠断端。以TEM器械中的硬质直肠套管（长度12 cm，直径4 cm）置入直肠，进入腹腔，再把塑料保护套（带封口条）经TEM套管送进腹腔，经保护套送入吻合器砧板（砧板头系线）。距离肿瘤上方10 cm切开肠壁，置入吻合器砧板并送入结肠近侧深部，系线在肠外贴着肠壁沿着肠管纵轴向近侧轻拉，同时远侧肠管也被拉伸使得肠壁切口成一条直线，以切割闭合器紧靠系线离断封闭肠管（系线置于腹腔），拉缝线，反穿刺法将吻合器砧板头拖出待用。腹腔镜下把标本送入保护套内，从会阴部经塑料保护套内向腹腔内伸入取物抓钳，抓住完整切除的标本近侧端系膜，使之进入套管，再置入取物抓钳抓持近端肠管断端，将肠管在保护套内拖进TEM套管内，直至无法拖动停止，切不可用暴力拉扯以免损坏标本。腹腔内将保护套充分上提包裹标本后，打结收紧保护套封口条；然后在会阴部再次确认标本和塑料保护套一同向体外牵拉，直到无法拖动，此时也就是肿瘤“卡”在TEM套管入口处，腹腔镜下再次确认保护套封口条打结收紧，保证标本组织和腹腔隔绝（图1～3），以上操作完成后，巨大肿瘤在TEM直肠套管口处于无法拖出状态，标本和塑料保护套以及TEM直肠套管三者就成为一个“火柴棒样”的整体，此时将TEM套管和有保护套保护的肿瘤一同拖出肛门（图4～6）。切割闭合器封闭远端肠管后，肛门置入吻合器，行端端吻合。

结 果

本组7例患者均顺利完成标本取出，完成腹腔镜下直肠癌NOSES手术。直肠癌病理类型：低分化腺癌1例，中分化腺癌6例，肿瘤直径5.0～6.5 cm，手术时间为120～150 min，出血量50～100 ml，清扫淋巴结数目为15～27枚，术后肛门排气时间2～4 d，术后进食流质时间3 d，术后均无并发症发生。术后病理TNM分期为Ⅱb期2例，Ⅲa期5例。

讨 论

NOSES在结直肠手术，尤其是乙状结肠、直肠手术中非常实用，经肛途径取出标本非常方便，无需再寻找其他途径［5］。结直肠NOSES手术需要掌握两个关键环节，即：取标本和消化道重建，因为除了这两个环节外，其他操作和传统腹腔镜手术无太大区别［6］。结直肠癌经肛取标本，最受术者关注的是肿瘤体积及术中是否达到无菌无瘤术。对于直肠癌，如果其体积较小或为早期癌，无菌、无瘤术均容易实现，但如果肿瘤体积较大，对术者取出技巧要求较高，我们通过实践发明了经肛TEM器械联合塑料保护套取标本法，此法技术要点及优势如下。

一、技术要点总结

1.先离断肠管、血管后取标本；2.远端肠腔消毒后敞开，置入TEM直肠套管后，送入吻合器砧板及塑料保护套；3.直肠癌标本拉入保护套顺序：系膜、近端肠管、肿瘤；4.直肠标本“卡”在TEM直肠套管口，而非完全进入；5.取出过程中，保护套充分隔绝标本。

二、此方法优势及分析

图1 标本被拖进保护套 图2 腹腔镜下收紧绑带，标本与腹腔隔离 图3 腹腔镜下见标本经肛门拖出 图4 会阴部拖出标本 图5 标本完全取出 图6 取出的标本

1.尽可能实现了无菌、无瘤：最初直肠肿瘤及结肠标本的取出，多采取拖出法［4，7-8］和翻出法［9］，无论是拖出还是翻出再进行体外切除，都涉及挤压肿瘤问题，在没有离断肿瘤部分肠管血供的前提下，拖出或翻出带有肿瘤的肠管都可能受到质疑：是否会挤压肿瘤细胞回流入血？事实上传统腹腔镜也同样存在这个问题，因为经腹部一个4～6 cm的切口取标本和利用TEM直肠套管）建立起经肛门通道取标本是无本质区别的，只是利用通道不同而已。我们改进方法，在取标本前已离断肠管及血运，尽量避免了对肿瘤的挤压可能存在的肿瘤细胞回流入血；同时还避免了由于拖出体外时，损伤保留端肠管系膜血运导致血运障碍的危险。取标本前，对远端肠管充分消毒冲洗，减少了污染腹腔的概率，之后再敞开远端直肠；取出标本前，肿瘤完全进入保护套中后再取出，因为有保护套严密保护，标本即使取出过程受到一定挤压也无需担心，保护套在腹腔内部分要足够长且已经封闭，使标本拖出过程中无液体返流进腹腔。

2.能取出体积较大肿瘤，降低标本取出难度：既往报道中直肠肿瘤经肛门取出，除了用TEM直肠套管取标本外，还可以用单纯塑料保护套取标本，笔者认为，用塑料保护套取标本要更困难些，因为在整个取标本过程中保留的远侧肠管和肛门处于闭合状态，要不断克服阻力，不断变换牵拉肠管角度，取标本路径越长越难以操作，比如取乙状结肠或降结肠肿瘤标本就难以取出，如果遇到太大的肿瘤，无论过度牵拉肠管还是牵拉保护套都有危险：肠管破损或塑料保护套撕裂，而TEM直肠套管取标本是经过全程扩张的通道取标本，相对容易操作，无需过度牵拉，标本不易破损，但对于肿瘤太大也就无法拖进TEM直肠套管，无法取出。因此，用塑料保护套取标本相对困难，用TEM直肠套管取标本虽然相对容易，但遇到太大肿瘤标本也会导致取出失败。

单独采取两种手段都有局限性。而我们将二者结合，采取了TEM直肠套管加保护套的做法，使肿瘤“卡”在TEM直肠套管入口，然后缓慢取出，这样可以取出绝大多数标本，包括肿瘤横径超过5 cm的直肠标本，TEM直肠套管加塑料保护套取标本之所以更加容易，是因为在取标本过程中，从里到外，前有保护套保护，后有TEM直肠套管扩张直肠肛门引导，隔绝腹腔的肿瘤标本可顺利通过已经扩张的直肠及肛门，被拉出体外。系膜肥厚也不是问题，因为系膜是软组织，可塑性很强。肛门、直肠壶腹扩张能力很强，既往临床工作中取出的直肠异物有啤酒瓶、灯泡等，直径硬度明显较一般肿瘤大。如采用此种方法，经肛门取较大直肠癌标本难度会明显降低。

在取标本的过程中还有一个技术细节：取标本的抓钳不要抓到肠管近侧端就往体外拉，这样会把被清扫的系膜反向带到肿瘤位置，造成肿瘤和肠系膜根部系膜重叠，形成一团组织难以取出，要先将清扫的肠系膜根部系膜拖入保护套和TEM直肠套管内，松开后再次伸入钳子抓住标本的近侧肠管拉入保护套和TEM直肠套管，这样整个取标本过程中被清扫的系膜紧贴在标本的正常肠管的部分外侧，不会和肿瘤重叠，更容易取出。当然更不能直接抓紧靠肿瘤的肠管远端，这容易造成肿瘤破碎和标本切缘破碎或术后病理切缘不清。

总之，我们在实践中发明了TEM器械联合塑料保护套法，该种方法不但能有助于取出较大直肠癌标本，而且遵循了无菌、无瘤原则。