股骨大粗隆结核的影像学表现

柳祖孝 樊小红 何家维⋆

骨关节结核在临床工作中属于常见病，好发于儿童和青少年，以脊柱和大关节最为多见［1］，而发生于股骨大粗隆的结核比较少见，仅占骨关节结核的0.2%～2%，文献报道也不多［2-5］，为了提高对其认识，本文收集本院确诊的28例患者，就其影像学表现进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月至2017年5月间经临床治疗或手术病理等证实的为股骨大粗隆结核，且临床及影像资料完善的患者共28例，其中男21例，女7例；年龄16～80岁，平均（40.6±5.5）岁。所有患者均是单侧发病，其中左侧19例，右侧9例，病程0.5～8年，平均（27±4.5）月。主要表现髋部或臀部疼痛、髋关节活动受限，不能侧卧等，其中5例在大腿上部触及肿块等，6例患者病变反复发作，3例软组织有破溃，4例为外伤等原因偶然发现。28例中肺部有结核病灶6例，椎体结核4例，耻骨或坐骨结核3例，患病期间仅3例有低热、盗汗、消瘦等全身结核中毒症状表现。

1.2 检查方法 28例均采用Philips或Siemens DR摄片机器，拍摄骨盆标准正位片（包括股骨上段）；18例采用GE Brightspeed或Philips Brilliance 16螺旋CT机扫描，参数：120kV，200～280mA，层厚 1～5mm，螺 距 1.0， 重 建 3～5mm。11例 采 用 GE Signa HDXT 1.5T超导型MRI扫描机，行FSE序列T1WI（TR/TE 300/10ms），T2WI（TR/TE 1500/120ms）横断面和冠状面扫描，STIR序列（TR/TE 2500/70ms），层厚5～8mm，层距0.5mm。所有图像均经过PACS局域网传送至工作站，由两位放射科副主任医师回顾性分析总结。

2 结果

28例患者均是单侧股骨大粗隆受累（其中左侧19例，右侧9例），包括滑囊型4例，中心型3例，边缘型21例。28例均行X线摄片检查，其中阴性8例（图1a），阳性20例；CT检查18例，阴性2例，阳性16例。MRI检查11例均发现病变（其中仅有软组织异常4例）。各种影像学检查主要表现见表1。

表1 28例股骨大粗隆结核影像学主要表现比较

图1 女80岁，由大腿疼痛1年，右股骨粗隆滑膜型结核。a平片股骨未见明显异常。b、c MRI T2压脂和T1WI图像示股骨粗隆滑囊及股骨大粗隆呈长T1长T2异常信号（短箭）

图2 男 16岁，左髋痛6个月，左股骨粗隆中心型结核。a平片示左侧股骨粗隆间密度增高（短箭）。b CT示大粗隆骨质密度增高，内径小囊状空洞，期内示点状死骨，并见窦道存在（短箭），粗隆旁脓肿形成（箭头）

图3 男，31岁，左髋部疼痛1年，左侧股骨粗隆边缘型结核。a平片示左侧大粗隆边缘毛糙，软组织肿胀，不见条状钙化灶（（短箭））。b CT扫描示左侧臀部肌肉萎缩，肌间隙及骶骨前间隙示留注性脓肿，及散在钙化灶（箭头）

3 讨论

3.1 股骨粗隆结核的解剖和临床特点 大粗隆又称大转子，位置表浅，有作者认为大粗隆因受到牵拉、摩擦和挤压等易损伤而为结核发病的诱因［3-4］。大粗隆是16岁左右才由骨骺闭合而成，所以大粗隆结核常在16岁后发病，以青壮年男性为主。本组最小患者为16岁的男性，平均年龄40岁，其中男性占75%。大粗隆结核根据其最初起源不同分为骨型和滑囊型，前者又分为中心型和边缘型，类型不同临床症状亦有所不同。原发中心型骨型大粗隆结核患者多数可长期无明显症状而不去就诊，本组有4例。边缘型骨病灶常可有大转子附近酸痛，患者常可耐受。该疼痛常在行走或肢体被动内收时加重，髋关节活动可轻度受限和有轻度跛行，临床症状不重，因为能耐受，造成患者长时间不就诊为该病特征之一，如本组患者平均病程超过2年半，病程最长者有8年。滑囊型结核常因累及臀中肌滑囊、臀大肌转子之间滑囊、臀股滑囊等造成髋关节内收、下蹲、起立或上台阶时疼痛加重。股骨大粗隆位置表浅，周边肌间隙众多，结核冷脓肿常可在大腿外侧或大粗隆前或后方沿肌间隙形成流注，或向外穿行而形成瘘管，所以有些中后期的患者以大腿上部肿块或破溃流脓就诊，本组有8例患者。有文献报道，胸腰骶椎体结核脓肿可流注于股骨大粗隆，继发形成结核病变［6］，本组有4例椎体结核，但尚不能确定是否由此引起大粗隆结核。

3.2 股骨大粗隆结核的影像学比较 大粗隆结核的影像学表现因病变处于不同时期而有不同。早期，仅有滑膜病变，或/和骨质轻微的破坏，此时X线平片和CT可无阳性发现，MRI对早期患者检查敏感，均发现异常，表现滑囊软组织和骨质的水肿信号，即以粗隆为中心的长T1长T2异常信号，在T2压脂序列上高信号更为明显，或伴发有滑囊积液。中期，随着病变进展，软组织肿胀、骨质破坏加剧，冷脓肿的形成，此时MRI、CT和平片基本都有阳性发现。MRI主要表现股骨大粗隆形态不规则骨质破坏，T1WI呈低信号，T2W脂肪抑制像呈高信号，邻近软组织肿胀、形态不规整，粗隆旁臀肌、股外侧肌内可见斑片状，多发局限性囊状异常信号，T1WI呈低信号，T2W脂肪抑制像呈高信号，本组患者16例在粗隆旁或大腿外侧肌肉内或肌间隙内发现脓肿。现代螺旋CT薄层扫描和重建图像，常能发现早期、细微的骨质破坏，边缘型骨质溃烂及更好地显示寒性脓肿，对于发现微小死骨及软组织内的钙化灶也十分敏感。X线平片多拍摄骨盆及两侧股骨上段，通过对比等发现患侧软组织肿胀，大粗隆密度不均，边缘皮质变薄，毛糙，大片骨质缺损等。许多患者就诊时处于病变后期，长时间的患肢疼痛、废用，病变反复发作，造成患肢骨质疏松，肌肉萎缩，软组织内出现条片状钙化，粗隆局部可有骨质增生、硬化，股骨颈增粗、变形，此时X线平片能整体大范围观察患肢，所以是后期随访主要的检查方式。

3.3 大粗隆结核的鉴别诊断 大粗隆结核发病部位特殊，临床症状有一定特点，但病变处于不同时期和不同分型表现各异，仍需要与不少疾病鉴别。对于早期滑囊型结核需要与非特异性滑囊炎鉴别，后者好发于＞40岁的妇女，常与外伤和劳损有关，发生于大粗隆外侧或后方，局部肿胀伴酸痛，站立或行走时明显，休息后症状减轻，穿刺液为草黄色，细菌培养阴性。中心型骨型结核表现较典型，主要与骨样骨瘤、骨纤维结构不良及单纯性骨囊肿鉴别，边缘型结核以大粗隆皮质溃烂、破损，以及周边形成脓肿为特点，主要与类风湿鉴别。后期，病变反复发作有时需与慢性骨髓炎鉴别。

综上所述，股骨大粗隆结核比较少见，又因病变的类型和进展期不同而影像学表现多样而易误漏诊，MRI、CT和平片检查各有优势和不足，多种影像学检查相互补充和印证，有助于早期准确诊断和治疗。