胫骨远端“L”型锁定钢板治疗复杂Pilon骨折

沈武君 严帮吉 卢烨超⋆

复杂Pilon骨折属于高能量损伤性骨折，解剖要求较高，且损伤可波及胫骨远端的负重关节面以及周围的软组织，因此临床治疗存在一定的困难，尤其是针对胫骨骨折的手术固定方式和适宜手术时机的选择。以往治疗Pilon骨折时多采用保守疗法，以克氏针实现内固定，并以支架进行外固定。但是，此种疗法固定不牢固，固定性能较差，且骨折复位不良或易移位等。后期出现的胫骨远端解剖型钢板虽然实现了相对牢固的固定效果，但由于钢板较厚，把持力度不够，且易引起皮肤刺激性反应，同样对于复杂性Pilon骨折的治疗效果有限。本院采用胫骨远端“L”型锁定钢板治疗复杂Pilon骨折21例、27侧，疗效较为满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2014年5月本院采用胫骨远端“L”型锁定钢板治疗复杂Pilon骨折21例、27侧（设为观察组），其中男12例，女9例；年龄32～57岁，平均（48±6）岁。合并双侧胫骨骨折6例，开放骨折7例，闭合骨折14例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例。19例伴腓骨远端骨折，手术在伤后5～15d进行。另外，选择前期应用常规双钢板技术治疗复杂Pilon骨折20例、26侧（设为对照组），其中男11例，女9例；年龄31～58岁，平均年龄（48±5）岁。合并双侧胫骨骨折6例，开放骨折8例，闭合骨折12例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例。18例伴腓骨远端骨折，手术在伤后5～16d进行。两组患者在年龄、性别以及骨折分型方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术材料 胫骨远端前外侧“L”型锁定钢板干部有限接触厚3.6mm，至远端逐渐变薄为2.5mm，长度80～288mm。钢板整体呈现60°扭转角度，远端头部厚2.0mm，远端头部有4个螺孔向下成7°角以把持后踝，头部还有3个克氏针固定孔。另外，螺钉也有3.5mm皮质骨螺钉、2.7mm皮质螺钉、3.5mm锁定螺钉和4.0mm松质骨螺钉等。

1.3 手术方法 患者入手术室后经由主刀医师、麻醉医师和巡回护士三方核查确认身份和手术部位，采用硬膜外麻醉或腰蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合麻醉（由麻醉医师决定麻醉方式）。取仰卧位，常规消毒铺巾，大腿气囊止血带加压止血。开放性骨折I期先处理创面，双氧水和生理盐水反复冲洗创口，清创切除创缘皮肤，清除断端凝血块及挫灭软组织，剪除部分搓灭坏死的胫前肌，手法牵引复位骨折，跨踝关节外固定支架临时固定后无张力缝合。待1～2周肿胀消退后作Ⅱ期切开复位内固定术，对合并简单腓骨骨折的病例先予腓骨后外侧入路普通钢板固定腓骨，对合并复杂腓骨骨折的病例可经皮桥接钢板固定腓骨，然后取小腿下段前方小直切口5～7cm，切开深筋膜，暴露胫骨前肌腱和拇长伸肌腱，向内侧牵开保护胫前血管和神经束，有限暴露胫骨远端关节面，以距骨上关节面为模板，精确复位胫骨远端关节面，必要时需植骨。对本组中胫骨关节面骨折粉碎严重的病例，复位时以大骨折块为参照，运用微创撬拨技术，依次复位胫骨远端骨折的后侧、内侧及外侧，临时可用多枚克氏针固定，再取胫骨远端前外侧锁定加压“L”型钢板一块，按照“长钢板、少螺钉、高跨度”的锁定钢板原则，经皮下隧道沿胫骨外侧面紧贴胫骨骨膜外置入，并切开钢板近端对应皮肤露出3～4孔锁定加压钢板，放置钢板到位，钳夹维持，依次钻孔、攻丝，以皮质骨锁定螺钉进行固定，其中钢板远端横行部分有4孔排钉有效支撑关节面。C型臂X机线荧屏监视查看骨折对位以及内固定情况，远端螺钉不能穿出关节面。活动踝关节查看活动情况，以生理盐水冲洗创伤口并缝合切口。术后常规使用石膏托外固定4～6周，术后第2天即可开始活动远端足趾，定期复查并进行康复训练。实施常规的双钢板技术治疗时，于胫骨远端前侧置切口长约15～20cm，实施内侧锁定钢板加外侧小钢板进行固定，或者是外侧锁定钢板加内侧小钢板。

1.4 评价指标 采用Mazur踝关节症状和功能评分系统进行评分，其中Mazur评分＞92分为优，87～92分为良，65～86分为可，＜65分为差。计算Mazur评分的优良率，同时观察骨折愈合时间、皮肤软组织坏死、切口感染以及钢板是否断裂等情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组21例患者均于术后进行随访，时间13～18个月。随访期间检查踝关节活动性能以及骨折愈合情况，Mazur评分 75～98分，平均（92.82±3.42）分，优良率可达92.6%（25/27）。骨折愈合时间为3～13个月，未出现皮肤软组织坏死、切口感染以及钢板断裂等情况。典型病例（女，55岁）胫骨Pilon骨折（Ⅱ型）术前、术中I期及术中Ⅱ期X线片见图1A、图2A和图3A。对照组20例患者术后随访13～19个月，Mazur评分75～98分，平均（82.12±3.12）分，优良率可达65.4%（17/26）。骨折愈合时间为4～15个月，出现皮肤软组织坏死6例，切口感染4例，无钢板断裂等情况发生。典型病例（男，38岁）胫骨Pilon骨折（Ⅱ型）术前、术中I期及术中Ⅱ期X线片见图1B、图2B和图3B。

图1 胫骨Pilon骨折术前正侧位X线片

图2 胫骨Pilon骨折术I期正侧位X线片

图3 胫骨Pilon骨折术Ⅱ期正侧位X线片

经统计学检验，观察组Mazur评分优良率大于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；软组织坏死发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；切口感染发生率亦低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者踝关节活动性能以及骨折愈合情况比较［n（%）］

3 讨论

Pilon骨折多因高处坠落或车祸所致，损伤范围波及胫骨远端的关节面、软骨面以及局部的软组织，常伴有创伤性关节炎和踝关节活动障碍等后遗症［1-2］，临床治疗存在一定的难度。以往无适合的内固定方式，通常采用保守治疗跟骨牵引或有限手术内固定（克氏针）加外固定支架进行治疗［3］，但大多骨折复位不良且固定不牢固，其通过与骨面的摩擦力固定，还依靠骨折端的骨量连续性来维持固定［4］，因此，固定性能较差，术后容易出现骨折移位，踝关节活动功能恢复较差。而后期研制的胫骨远端解剖型钢板固定虽然相对牢固，但厚度较厚且容易引起局部皮肤的刺激反应甚至皮肤坏死，同时对于复杂性骨折表现出把持力不足等缺点。胫骨远端“L”型锁定钢板约为普通胫骨远端钢板厚度的1/3，且呈现扭转L形，无需塑形且增加了固定力点，可确保固定更为牢固，尤其配合使用锁定螺钉尤其适用于老年疏松性骨折及粉碎性骨折。同时胫骨远端“L”型锁定钢板远端只需有限小切口5～7cm，近端锁定钢板小切口又远离踝关节，并且钢板主体经皮下隧道沿胫骨外侧面紧贴胫骨骨膜外置入，真正体现了有限暴露的微创原则，最大限度保护了软组织血供。

目前对于Pilon骨折手术时机的选择也存在一定的争议［5-6］，本组病例中对于有伤口的患者先行处理伤口，并予跨踝关节外固定支架固定胫骨及跟骨，待肿胀消退后再行内固定手术，手术时间为伤后5～15d。本组病例中对于有严重软组织损伤的患者也需待肿胀消退后再行内固定手术。

Pilon的创伤机制为［7］：距骨长轴撞击胫骨远端关节面从而造成踝关节负重面以及胫骨干骺端骨块压缩。若存在外翻应力损伤时胫骨外侧关节面也会受到损伤，踝关节因外翻受力而致畸形。病理学解剖表现为：腓骨骨折、胫骨远端骨块脱落等外侧结构损伤，进而导致胫骨对位不良或踝关节不稳定。因此，Pilon骨折进行内固定手术时腓骨长度的准确重建以及骨折复位是治疗的关键所在。胡红耘等［8］即主张先行重建腓骨，然后重建胫骨远端（包括关节面等）。而在手术过程中需注意以下事项：（1）胫骨远端有限区域内“L”角成角与轴向相稳定位置，固定关键的骨折块有利于骨折的愈合。（2）钢板需依胫骨干外侧植入，远端头部螺孔保持向下成7°角以把持后踝。（3）钢板远端应靠近胫骨远端关节面，但要防止螺钉进入踝关节。（4）软组织损伤严重的骨折Pilon患者需进行分期治疗或延期治疗等。

Pilon骨折术后可有许多并发症，合理选择手术时机，遵循有限暴露的原则，尽量精确复位胫骨远端关节面并予牢固固定，同时最大限度保护软组织血供，是复杂Pilon骨折手术成败的关键点，胫骨远端“L”型锁定钢板能最大程度体现这些治疗原则，固定性能良好且术后骨折愈合率高，术后可早期进行功能锻炼，值得临床推广应用。