中间入路近端残胃癌切除术后CEA表达及远期生存期观察

孙一峰 姜亚奇 徐卫星 杨月明

残胃癌作为临床常见病，流行病学调查发现行胃大部切除术后患者为多发群体，其临床症状与一般胃癌相似，表现为上腹部无规律疼痛、贫血、食欲减退、饱胀不适、上消化道出血等症状，目前其发生机制尚未完全清晰，可能与术后碱性十二指肠液反流、胃内环境改变相关。现阶段，扩大根治性切除术或根治性切除术是治疗残胃癌的常规方法，虽可获取一定疗效，但有报道称若腹腔粘连、癌性粘连严重并浸润周围组织器官，传统入路手术操作十分困难，与中间入路原则违背，不符合无瘤、无菌技术原则，一定程度上会引起术中残胃癌细胞自血液或淋巴回流远处播散，导致术后出现远处转移［1］。另有报道称中间入路近端残胃癌切除术能有效规避传统路径的不足，符合无菌、无瘤技术原则，操作简便，但关于其术后癌胚抗原（CEA）的表达及远期生存期的相关报道较少［2］。基于此，本文主要深入探究中间入路近端残胃癌切除术后CEA的表达及远期生存期，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2013年1月至2016年1月于本院收治的84例近端残胃癌患者为观察对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组各42例。观察组中男31例，女11例，平均年龄（45.31±3.09）岁；对照组中男29例，女13例，平均年龄（45.97±2.67）岁。对照组采用传统路径行近端残胃癌切除术，观察组实施中间入路近端残胃癌切除术。本研究获本院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《食管癌和胃癌治疗指南》［3］中相关诊断标准，均经肿瘤标志物及肝功能、胃镜、钡餐等检查确诊为残胃癌。（2）远端胃次全切除病因为良性病变，在术后＞5年。（3）年龄≥25岁。（4）对本研究知情且签署同意书。排除标准：（1）合并严重心、脑、肺、肾、血液系统等原发性疾病及精神疾患。（2）无法耐受残胃癌切除术。（3）远端残胃癌。（4）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 手术方法 （1）观察组：实施中间入路近端残胃癌切除术：由同一组外科医生完成所有手术，所有患者均行气管插管全身麻醉，取平卧位，手术野常规消毒铺巾。紧贴左肝叶脏面，将残余肝胃韧带切断，充分显露小网膜囊，行胃左动、静脉根部、伴行淋巴管缝扎处理。行残胃癌根治术，保留胰体尾、脾脏，于胰体上缘将脾动脉阻断，并靠近脾门胰腺上缘将脾静脉阻断，对残胃空肠吻合口空肠襻系膜动、静脉、伴行淋巴管进行缝扎，观察残胃供血、回流。联合左肝叶、横结肠或左肝外侧叶切除，将横结肠动、静脉、伴行淋巴管断离，控制左肝门，对左肝静脉进行缝扎。待食管腹腔段腹膜切开后游离食管腹腔段，距离食管腹腔段肿瘤上缘≥3cm处，将食管及两侧迷走神经离断。待进入腹膜后间隙，向前拉食管远断端、残胃，于腹主动脉平面对近端残胃癌腹膜后淋巴结、脂肪组织进行清扫，包括第1～13组淋巴结。接受BillrothⅠ式消化道重建者，需清除第17组淋巴结，并将胃十二指肠吻合切除；接受BillrothⅡ式消化道重建者，先将距吻合口约＞10cm的空肠及其相应系膜淋巴结切除。若肿瘤处于浸润食管下端或残胃贲门，清扫范围同贲门癌根治术一致，切除近端残胃及相关脂肪淋巴组织，并将受累脏器整块切除，行空肠Roux-en-Y吻合术，予以消化道重建。（2）对照组：采用传统路径行近端残胃癌切除术：术前准备同观察组一致，自下而上游离影响手术操作术野粘连，将近端残胃空肠吻合口输入、残胃、输出襻、受累脏器、腹膜后淋巴结脂肪组织切除，清扫范围、内容同观察组一致。

1.3 观察指标 （1）门静脉血CEA-mRNA阳性表达：分别于患者进腹、淋巴结清扫结束、残胃切除时采集门静脉血2ml，提取细胞总RNA，经反转录合成cDNA。应用反转录聚合酶链反应法（RT-PCR）行血CEA-mRNA表达测定，对比两组患者进腹时、淋巴结清扫结束时、全胃切除术时门静脉血CEA-mRNA阳性率。（2）临床指标观察：比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、胃肠恢复时间、开始进食时间、下床活动时间，并对比根治性切除率及术后感染率。（3）随访分析：术后通过电话或门诊复查等方式对患者持续随访，所有患者均随访3年，观察术后1～3年肿瘤远处转移率及远期生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料以百分率（%）表示，组间对比行χ2检验；计量资料以（）表示，组间对比行t值检验，生存时间的对比采用kaplan-Meier法检验，p＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组门静脉血CEA -mRNA阳性率比较 见表1。

表1 两组门静脉血CEA- mRNA阳性率比较［n（%）］

2.2 两组临床指标比较 见表2。

表2 两组临床指标比较（x±s）

2.3 两组术后1～3年肿瘤远处转移率比较 观察组患者进腹、清扫淋巴结结束、残胃切除时门静脉血中CEA-mRNA阳性患者9例，术后1～3年肿瘤远处转移率为88.89%（8/9），而对照组门静脉血中CEA-mRNA阳性患者20例，术后1～3年肿瘤远处转移率为100.00%，两组门静脉血中CEA-mRNA阳性患者术后1～3年肿瘤远处转移率比较差异无统计学意义（P=0.129）。观察组门静脉血CEA-mRNA阴性患者33例，术后1～3年仅31例获得随访，肿瘤远处转移率达25.81%（8/31），而对照组门静脉血CEA-mRNA阴性患者22例，术后1～3年均获得有效随访，肿瘤远处转移率达54.55%（12/22），两组门静脉血中CEA-mRNA阴性患者术后1～3年肿瘤远处转移率比较差异有统计学意义（P=0.033）。

2.4 两组术后1～3年远期生存率比较 随访期间，观察组失访2例，死亡12例，生存率为71.43%；对照组无失访病例，死亡21例，生存率达50%，两组术后3年生存率比较差异有统计学意义（P=0.014）。

3 讨论

有报道称采用传统路径行近端残胃癌切除术存在诸多不足，如直接面对粘连严重术野，尤其是BillrothⅡ式重建，残胃及残胃空肠吻合后可能会与横结肠、小肠、脾门、胰腺发生致密粘连，手术操作困难，手术时间较长，术中出血量多，并于癌性粘连分离过程中容易出现胃癌细胞脱落种植及远处播散；自下至上行淋巴结清扫，予以残胃空肠口输入、输出襻切断，部分患者需接受横结肠切除，会引起术野远处污染，外科手术感染几率较高；未先于中间部位将近端残胃动、静脉，淋巴管，向纵隔回流奇静脉，半奇静脉及伴行淋巴管预先阻断，未联合切除脏器时先行其动、静脉及伴行淋巴管阻断，会形成残胃挤压，引起微癌栓脱落，并伴随血液、淋巴回流发生远处转移［4］。而中间入路近端残胃癌切除术采用中间入路原则，结合无菌、无瘤技术原则，有报道称其根治性切除率高，患者远期生存率达70%左右，在临床上得到了广泛推广［5］。

本研究发现，观察组手术时间、胃肠恢复时间、开始进食时间、下床活动时间均短于对照组，且术中出血量及术后感染率显著低于对照组，根治性切除率高于对照组，证实中间入路行近端残胃癌切除术近期疗效确切，根治性切除率高，术后感染率低。中间入路近端残胃癌切除术能将复杂近端残胃癌根治术或扩大根治术操作简便化，能有效降低术中出血量，减少手术时间、胃肠恢复时间、开始进食时间、下床活动时间。究其根源，中间入路近端残胃癌切除术进腹后将相关血液、淋巴回流阻断后离断食管腹腔段，防止其侵入膈下腹膜后间隙，并于此平面上对相关脂肪淋巴组织进行清扫，切除残胃及相关受累脏器。在手术全程中能有效避免癌性粘连，有助于预防癌细胞脱落种植及残留。同时，遵循中间入路原则，于膈下腹膜后间隙腹主动脉平面实现了宽阔手术空间的构建，能有效清扫肿大及融合腹腔动脉系第7～11组淋巴结，确保脾脏切除（保留胰体尾）或联合脾脏、胰体尾切除更加容易化。若BillrothⅡ式吻合后，一旦出现近端残胃、胰体尾部、空肠吻合口、脾脏横结肠及其系膜严重粘连状况，可将脾膈韧带、脾肾韧带切断，自腹膜后将脾脏胰体尾向前下托出切后处，术野开阔，操作简便。而采用传统入路行肿大融合成块第7组淋巴结切除及联合胰体尾、脾脏切除时较为困难，故其根治性切除率明显低于中间入路。

此外，本资料结果显示，观察组进腹时、全胃切除术时门静脉血CEA-mRNA阳性率较对照组无明显变化，但淋巴结清扫结束时门静脉血CEA-mRNA阳性率明显低于对照组；而观察组进腹、清扫淋巴结结束、残胃切除时门静脉血中CEA-mRNA阳性患者术后1～3年肿瘤远处转移率较对照组无明显变化，门静脉血中CEA-mRNA阴性患者术后1～3年肿瘤远处转移率明显低于对照组，证实中间入路近端残胃癌切除术后肿瘤远处转移率较低，这是由于中间入路近端残胃癌切除术能预先将血液、淋巴回流阻断，有助于改善残胃癌细胞自血液、淋巴回流而远处播散，最大限度降低术后远处转移率。遵循中间入路原则，行近端残胃癌切除术，主要是指清扫胃肠道恶性肿瘤前于相应系膜根部将淋巴、血液回流、动脉供血依次预先阻断，能有效规避或减少恶性肿瘤细胞随血液、淋巴回流而发生远处播散［6］。在本资料中，采用中间入路行近端残胃癌根治术，促使小网膜囊充分显露，对距离脾动脉根部5cm部位脾动脉干、食管腹腔段两侧奇静脉及胃左静脉汇入门静脉处、胃左动脉根部、伴行淋巴管行预先缝扎处理，能有效阻断残胃血供回流，并阻断淋巴自中央回流［7］。另外，本研究发现观察组术后3年生存率明显高于对照组，证实中间入路近端残胃癌切除术远期疗效显著。有报道称门静脉血中CEA-mRNA阳性率越高，术后3年肿瘤远处转移率随之也增高［8］，这与本文研究结论吻合。

本文虽证实中间入路行近端残胃癌切除术近远期疗效确切，但本文仍存在一些不足之处，如选取样本量较小，可能存在抽样误差；术后随访时间较短，仅为3年，远期生存分析的结果还需进一步验证；未涉及影响患者术后3年累积生存率的单因素分析，故今后需充分挖掘多方面的证据，进一步验证本次干预结果的可靠性。