下肢静脉泵预防骨科大手术后深静脉血栓的Meta分析

施建勤 俞霞⋆ 杨贺杰 葛国芬 吴旦

不作预防措施前提下，骨科大手术后下肢深静脉血栓发病率国外文献报道高达40%～60%，国内病发例数远低于国外报道数值［1］。近年来，在下肢静脉泵预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成方面，开展了一系列随机或半随机对照试验研究，积累了较多的临床资料。因此，作者在复习、整理有关文献基础上，进行了相关资料的定性与定量分析，希望为骨科大手术后预防下肢深静脉血栓形成提供有参考价值的循证医学证据。现报道如下。

1 临床资料

1.1 文献纳入与排除标准 （1）研究类型：类型为随机或半随机对照试验，无论是否采用盲法和隐蔽分组，语种不限。（2）研究对象：来自中国大陆的医院，2000年1月～2017年6月期间入住骨科或骨伤科病房，进行骨科大手术的患者，骨科大手术包括全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术。（3）研

究内容：下肢静脉泵预防骨科大手术后深静脉血栓。（4）评价指标：主要评价指标为深静脉血栓，次要评价指标为下肢或大腿周径。（5）排除标准：①综述、论述、评论文章；②无法获取全文，或无法提取结局变量数据；③重复发表；④已有来自同一机构且信息更全面的报道；⑤非随机或非半随机对照试验，如观察性研究、未设立对照组的单组研究；⑥在常规治疗基础上，观察组使用或合并使用下肢静脉泵以外的干预手段；⑦结局指标未包含下肢深静脉血栓发生率者。

1.2 检索策略 按照Cochrane系统评价员手册［2］的要求制定检索策略。计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库及万方数据库，查找所有公开发表的有关我国下肢静脉泵预防骨科大手术后深静脉血栓的临床效果研究文献，检索时限为2000年1月至2017年6月。检索词根据具体数据库检索要求调整。所有检索采用主题词［MEDLINE（MeSH）、EMbase（EMTREE）］与自由词相结合的方式。所有检索策略经过多次预检索后确定。中文检索词为骨科大手术/全髋关节置换术/全膝关节置换术/髋部周围骨折手术、深静脉血栓、下肢静脉泵/A-V泵/动静脉脉冲系统/下肢动静脉泵。英文检索词为major orthopedic surgery/total hip arthroplasty/total knee arthroplasty/hip fracture surgery，deep vein thrombosis，venous foot pumps/foot impulse pumps，China/Chinese，检索字段均限定于标题与摘要。

1.3 文献筛选和资料提取 按照纳入与排除标准独立筛选文献，然后采用事先设计的资料表提取数据，并进行交叉核对。提取内容包括：（1）一般资料：文题、第一作者姓名、发表时间、文献来源：。（2）试验设计的一般特征：研究类型、资料收集时间、调查对象的一般情况（平均年龄、男女比例等）、样本量、手术名称、疗程干预手段。（3）评价指标：深静脉血栓、下肢/大腿周径。由两位研究人员（施建勤，葛国芬）背靠背完成。

1.4 统计学方法 采用R-3.3.3-win版R软件进行Meta分析。以深静脉血栓、下肢/大腿周径为效应指标，计算效应值的点估计和区间估计。根据P和I2值判断异质性：当异质性较小时（p＜0.10，I2＞50%），采用固定效应模型；否则采用随机效应模型进行Meta分析。需要时进行亚组分析。同时采用漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 见表1。

表1 文献检索结果

2.2 Meta分析 （1）深静脉血栓发生率：共纳入14项研究，先按研究类型（RCT、non-RCT）进行亚组分析，各组内、组间均无异质性，提示非RCT研究对异质性影响较小，因而可以合并进行分析［RCT的合并RR为：0.42（95 %-CI：0.28，0.61），non-RCT 的合并 RR 为：0.25（95 %-CI：0.14，0.42）］。合并分析提示，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.69），采用固定效应模型，合并RR 为：0.34（95%-CI：0.25，0.46），提示下肢静脉泵预防深静脉血栓效果显著优于对照组。根据干预手段进行亚组分析，各组内、组间均无异质性，同时提示下肢静脉泵单独或联合对照组所用干预手段，在预防深静脉血栓方面，效果明显优于对照组。表明下肢静脉泵与不同干预手段均有疗效加合效应。根据手术名称进行亚组分析，各组内、组间均无异质性，同时提示下肢静脉泵对不同的骨科大手术后深静脉血栓的预防效果均明显优于对照组。（2）术后3d、7d大腿周径：共纳入2项研究，其中术后3d各研究间无异质性（I2=0 %，P=0.38），采用固定效应模型，合并MD为-3.38（95%-CI：-4.39，-2.38）；术后7d各研究间有异质性，采用随机效应模型，合并MD为-3.98（95%-CI：-9.56，1.61）。提示术后3d下肢静脉泵促进下肢肿胀恢复效果显著优于对照组，而术后7d下肢静脉泵下肢肿胀恢复效果并无明显优势，这是因为其中1项研究的下肢周径已接近正常值（约42～43）。（3）纳入研究的发表偏倚：漏斗图提示发表偏倚极小。

3 讨论

深静脉血栓是骨科大手术后可能发生的严重并发症，也是患者围手术期继发肺栓塞乃至死亡的合并症死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。据国外文献报道，不采取预防措施前提下，深静脉血栓发生率高达40 %～60 %，甚至2/3［1，3］。骨科大手术后及时施以有效的预防措施，不仅可以降低深静脉血栓发生率、病死率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用，减轻社会疾病负担［4］。除了基础预防与药物预防，物理预防也被广泛应用于深静脉血栓预防。目前被推荐的机械装置有下肢静脉泵、充气加压装置、梯度弹力袜等［5］。骨科大手术后限制性长时间卧床，不能主动运动下肢，下肢活动减少，静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流减慢，外周静脉扩张，再加上手术创伤应激引起血液高凝状态，均可导致深静脉血栓形成风险急剧升高。下肢静脉泵可模仿人体行走、负重时下肢静脉系统运行机理，通过下肢缓冲器膨胀加压，使足底静脉受到压迫，静脉血流向足背，促进下肢血液循环，显著减缓静脉血淤滞，减轻肿胀与下肢循环障碍，有效预防DVT 发生。此外，作者在临床实践中发现，下肢静脉泵还有不影响患者休息，提高舒适感和依从性等优点，因此为患者所喜用。

本文共纳入14项研究进行定量分析，先按研究类型进行亚组分析，提示各组内、组间均无异质性，因而可以合并进行分析，合并RR为0.34（95 %-CI：0.25，0.46），提示下肢静脉泵组深静脉血栓发生率明显低于对照组。根据干预手段进行亚组分析，提示下肢静脉泵单独或合并对照组所用干预手段，其深静脉血栓发生率明显低于对照组，表明下肢静脉泵与不同干预手段均有疗效加合效应。根据手术名称进行亚组分析，提示下肢静脉泵组在不同的骨科大手术后，其深静脉血栓发生率明显低于对照组；术后3d下肢周径合并MD为-3.38（95 %-CI：-4.39，-2.38），提示下肢静脉泵组下肢肿胀程度明显低于对照组。以上定量分析结果表明，下肢静脉泵可显著降低骨科大手术后深静脉血栓的发生率，并可显著促进下肢肿胀恢复，值得进一步临床推广应用。