两种经典微创术式治疗无神经症状胸腰椎骨折的比较

江志强 徐德洪 吴巍巍⋆ 李之斌

胸腰椎骨折是一种较常见的骨折，高能量交通伤、高空坠落等致伤病因较多，可伴有神经系统的损伤。传统的开放椎弓根螺钉内固定治疗临床效果满意，但需要广泛剥离椎旁肌，有创伤大、失血多等缺点。近年来，微创手术治疗胸腰椎骨折逐渐推广应用，已成为胸腰椎骨折手术的主要方法，其具有损伤小、出血少、恢复快等优点［1］。本文比较研究经皮微创与开放小切口Wiltse入路椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将自2011年1月至2016年3月两所医院收治的98例胸腰椎骨折患者作为观察对象，随机分为经皮微创组与开放小切口组，每组各49例。全部患者均经影像学确诊，符合胸腰椎骨折的诊断标准，行微创手术治疗。经皮微创组中男39例，女10例；年龄23～56岁，平均（32.3±6.9）岁。开放小切口组中男40例，女9例；年龄24～58岁，平均（33.1±6.3）岁。纳入标准：单节段胸腰椎压缩骨折，椎体高度丢失≥30%，椎管内占位＜30%，无明显神经症状，术前评估无需行椎管减压手术。两组患者性别、年龄、骨折类型、骨折部位一般资料等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 全部患者均行气管插管全身麻醉，俯卧在脊柱手术床上，术前X线透视定位受伤椎体，并标记。悬空腹部，先用“双踝悬吊复位法”复位。两组患者的椎体高度丢失＞40%均予经受伤椎弓根行同种异体骨或取自体髂骨植入椎体。并于伤椎拧入短的椎弓根螺钉行多点固定。术后常规应用抗菌药2d。术后3～5d，患者胸腰背部切口疼痛缓解，均指导患者行腰背肌功能锻炼。术后卧床均＞1个月，1个月后佩戴胸腰背部支具逐步下地不负重行走。术后3个月余，解去支具正常行走，逐步开始负重。术后18～24个月，来院取出内固定物。（1）开放小切口组：以受伤椎体棘突为中心，做后正中切口，长约5～7cm。切开皮肤、皮下组织层。于距离棘突两侧约1～1.5cm处触及关节突，切开腰背筋膜。从多裂肌和最长肌之间进入。用小拉钩将皮肤、筋膜向头、尾侧牵拉，分别暴露伤椎和上、下椎的横突内侧部、关节突关节。在C型臂X线机荧屏监视下，置入导针，透视后确认位置正确，置入适当螺钉。完成一侧螺钉置入后再进行另一侧操作。安装连接杆，撑开复位并内固定，必要时植骨。再次透视确认内固定位置正确和复位、植骨满意。无需放置引流管。（2）经皮微创组：在C型臂X线机荧屏正侧位监视下通过克氏针定位伤椎及相邻上、下椎体的椎弓根点，并在皮肤上作4～6个标记。以各标记为中心，做长约1.5～1.8cm的纵向切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜后分离椎旁肌。利用C型臂X线机荧屏监视定位、引导，将穿刺针通过椎弓根中轴缓慢插入椎体，确保穿刺针尖内倾于椎弓根内侧壁投影的外侧刺入椎体，C型臂X线机荧屏监视确保穿刺方向与终板平行。继续插至椎体前1/2处，取出内芯，插入导丝，拔出穿刺针。依次插入3级导管，在攻丝后置入椎弓根螺钉。在双侧上下切口间建立肌肉间隧道，并依次摆正螺钉尾槽方向，置入连接杆，拧入固定螺帽，沿固定杆纵向撑开、恢复病椎高度，拧紧螺帽固定，必要时取自体髂骨经伤椎椎弓根行植骨。对各个小切口冲洗后缝合，皆不需放置引流。

1.3 疗效评价 （1）临床评价：比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后渗液量等指标。（2）影像学评价：比较术前、术后伤椎后凸矢状面Cobb's角。Cobb's角为侧位片上伤椎上位椎体上终板延长线和下终板延长线线夹角。（3）视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度：7～10分：难忍剧痛；4～6分：中度疼痛；1～3分：轻度痛；0分：无痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访19～30个月，平均21个月。98例均治愈，术前症状完全消失，腰背部肌肉功能较好。取出内固定物后无明显椎体塌陷、复发病例。

2.1 两组术中出血量、切口长度、手术时间、术后渗血量情况比较 见表1。

表1 两组术中出血量、切口长度、手术时间、术后渗血量情况比较（x±s）

2.2 两组术前、后伤椎后凸矢状面角Cobb's角比较 见表2。

表2 两组术前、后伤椎后凸矢状面角Cobb's角比较［°，（x±s）］

2.3 两组患者VAS评分比较 见表3。

表3 两组患者VAS评分比较［分，（x±s）］

3 讨论

胸腰椎骨折是比较常见的脊柱损伤，随着影像学和手术技术的不断进步，手术治疗已经成为主要的治疗方法［2］。临床治疗轻中度胸腰椎压缩性和爆裂性骨折主要有传统的后路切开复位椎弓根螺钉内固定及微创手术方式，但是后路切开内固定术因肌肉组织的广泛剥离及电刀灼热损伤引起椎旁肌肉的神经萎缩，致患者术后肌肉力量减低，常造成患者术后顽固性腰痛［3］，较大的影响了患者的术后工作、生活起居。术中于伤椎行螺钉拧入可起到多点固定效果，有助于预防形成悬挂效应，增加稳定性。经皮微创椎弓根内固定术、开放小切口椎弓根螺钉内固定术均极大的减少了手术中出血及对周围肌肉组织的损伤，缩短手术时间及患者术后恢复时间，减少住院日，均有术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等优势。临床研究发现，开放小切口组操作较经皮微创组手术时间较少，手术操作简便，术中X线透视明显减少。这与国内相关文献报道一致［4］。

微创手术也有其局限性，其治疗胸腰椎骨折手术适应症主要包括：（1）AO分型为A型及部分B型，累及椎体前、中柱，或伴后柱。都为单节段的不伴发神经损伤的胸腰椎椎体骨折。（2）椎管内占位＜30%，无明显神经症状者。胸腰椎骨折伴有脊髓神经损伤、骨质疏松、椎管内骨碎片等可能引起神经损伤的患者，需要行椎管减压和植骨内固定术不宜微创术式。因此，临床上严格把握手术的适应症较为重要。综上所述，微创手术治疗具有创伤小、出血少、手术时间短、术后疼痛缓解快等优点。开放小切口组较经皮微创组手术操作简便，手术时间更短，术中X线透视明显减少。医师积累手术经验、提高技巧是手术成功的关键。