血浆和肽素及精氨酸加压素受体基因对妇科腹腔镜术后谵妄的预测价值

刘晓忠

谵妄是一种由多种原因引起的急性可逆性意识障碍，以认知、情感、注意、意识水平自我感知与精神运动性行为等功能出现波动性紊乱为特征。近年来显示［1］，在临床上腹腔镜术后患者谵妄发生率大概在33%～66%，与术后应激反应、交感神经系统激活，使血液中肾上腺素、去甲肾上腺素等激素显著上调相关。和肽素是脑损伤特异性标志物，其外周血浓度与脑损伤的严重度及预后密切相关。和肽素可反映机体应激反应程度，其外周血浓度与诸多疾病的预后显著相关，而和肽素、精氨加压素等与遗传因素相关性较大，遗传因素在其发生发展中起到重要作用。故本研究检测脑出血患者血浆和肽素浓度，对精氨酸加压素受体（AVPR）基因多态性与CO2气腹术后谵妄的相关性进行探讨，从而揭示和肽素及相关基因的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年1月至2017年1月间本院择期行妇科腹腔镜手术住院的患者395例，根据是否发生术后谵妄分为谵妄组（75例）和对照组（320例）均为汉族，浙江，入组标准：择期妇科腹部手术患者，术中为腹腔镜下全子宫切除术、卵巢肿瘤治疗术，宫外孕治疗术，ASA I～II级，年龄18～60岁，患者自愿参加。排除标准：（1）患有严重高血压、糖尿病、中枢神经系统和精神疾病。（2）既往有服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药，药物或酒精依赖史。（3）肺、肝、肾功能明显异常的患者。终止标准：（1）因手术死亡、或者中途要求退出者。（2）偏离研究设计患者。两组研究对象均为无血缘关系的散发人群，本研究得到医院伦理委员会批准，所有研究对象均充分了解研究方案并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法及术中管理 两组患者均不使用术前药。患者入手术室后开放静脉，监测生命体征、脉搏、血氧饱和度。两组患者麻醉诱导方法相同，均以芬太尼4μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，罗库溴安0.9mg/kg，静脉注射快速诱导，经口气管插管后连接麻醉机，呼吸参数：潮气量6～8ml/kg，调整呼吸频率使呼气末二氧化碳分压达35～45mmHg，吸呼比为l：2，吸入氧流量2L/min。所有患者均由同一组手术医师完成，手术过程中尽量保持气腹压力平稳，术中持续吸入1%～2%七氟烷和间断静脉滴注顺式阿曲库铵4～6mg，瑞芬太尼 0.1μg/（kg·min）维持麻醉。适当应用血管活性药物如阿托品、乌拉地尔维持血压于100/65～140/90mmHg， 心 率 60～100bpm。 以 5～10ml/（kg·h）速度静脉滴注0.9%乳酸钠林格氏液。所有患者术中均监测心电图、动脉血压（无创）、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压、气道压和尿量。输血指证严格按照中国卫生部《临床输血技术规范（2000年）》规定，根据术中Hb值，作为输红细胞悬液的指征。

1.3 谵妄诊断标准 参照美国精神病学协会制定的谵妄评定法（confusion assessment method，CAM）进行评定，评估患者在手术后3d在思维意识、认知、以及精神状况等方面的情况。跟进符合CAM标准的患者直至其恢复正常状态或者出院。对于未发生谵妄的患者不予评估。评估的主要标准：（1）发病急、波动大。（2）注意力不集中。（3）思维无序。（4）意识水平改变。符合（1）（2）加上（3）或（4）中的患者可以诊断为谵妄。1.4 血浆和肽素及激素指标测定 在患者入院后次日，经肘静脉抽取2ml外周血置于无菌乙二胺四乙酸管中，采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测血浆和肽素浓度及去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（COR）、前列腺素E2（PGE2）浓度，所有检测均交由华大基因公司完成。

1.5 基因型检测 抽取晨起外周静脉血2ml，使用DNA试剂盒提取人类白细胞基因组DNA，并置于-20℃冰箱保存备用。采用直接测序方法读取个体基因型，所有测序过程由华大基因公司完成。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布则用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。采用多因素非条件Logistic回归筛选变量，计算比值比（Odds ratio，OR）及其 95% 可信区间（Confidence intervals，CI）。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后谵妄可能危险因素比较 见表1。

表1 两组患者的临床资料比较（x±s）

2.2 两组血浆和肽素浓度及血生化各项指标的比较 见表2、3。

表2 两组患者血生化指标的比较（x±s）

表3 两组患者术前、术后血浆和肽素浓度及激素比较（x±s）

2.3 两组AVPR基因多态性比较 见表4。

表4 两组AVPR基因多态性基因型分布和等位基因频率分布

2.4 多因素logistic回归分析 将所有相关因素纳入多因素logistic回归分析，最终进入模型的因素有术中低血压发生率、术中失血量、术后和肽素、术后NE浓度和AVPR1B（rs28632197）基因多态性。其中低血压发生率（OR=1.33）、术中失血量（OR=1.01）、术后和肽素（OR=1.13）、术后NE浓度（OR=1.26）、AVPR1B（rs28632197）CA/AA基因型（OR=2.98）为正相关因素。

3 讨论

谵妄是一种急性脑器质性精神障碍病变，其主要特点是在手术后或者创伤后伴有意识和认知功能障碍，对周围环境的变化高度警惕和明显的激动不安，可伴有幻觉和错觉。术后谵妄发生率较高，美国社会麻醉≥Ⅲ级、年龄和术前认知功能受损规划为独立危险因素。本研究中对妇科腹腔镜手术395例患者进行分析，谵妄发生率为18.99%，谵妄发生率偏低可能与妇科腹腔镜手术本身的危险程度以及年龄因素有关。本研究结果显示，术前合并电解质紊乱发生率谵妄组较对照组多，术中发生低血压发生率谵妄组较对照组多，术中输血量谵妄组较对照组多，及术中失血过多发生率谵妄组较对照组多，术后疼痛评分谵妄组较对照组高，而各项术前生化指标比较均未见显著差异。故考虑术前合并电解质紊乱，术中发生低血压，术中失血过多，术中输血量，术后疼痛评分均为术后谵妄发生的危险因素。此外有研究认为［3-5］神经系统正常生理功能的维持需要多种蛋白的参与，在机体受到创伤、手术、应激障碍等打击后，这些特异性蛋白分泌增加或从破坏的细胞体内释放，经受损的血脑屏障渗透至外周血中。因此，外周血中特异性蛋白及激素浓度与脑损伤程度密切相关。本研究显示，术前和肽素、NE、PGE浓度，术后和肽素、COR、NE、PGE浓度，两组比较均有统计学差异。并对AVPR1A 和AVPR1B 基因的2个位点进行基因分型检测，结果显示两组AVPR1B（rs28632197）基因频率及基因型分布频率差异有统计学意义，术后谵妄组C等位基因频率显著高于对照组，基因型分布频率比较，术后谵妄组CC基因型显著高于对照组，AVPR1A（rs1042615）基因频率及基因型分布频率差异无统计学意义，rs28632197 是位于AVPR1B 基因外显子上的非同义SNP突变，可导致细胞内受体与第二信使偶联改变，降低功能活性。有研究［6］发现AVPR1B基因多态性对和肽素的调节有较大影响作用。术后谵妄可能是多种危险因素共同作用的结果。不同的发病机制参与术后谵妄的发病过程：和肽素是神经系统特异性蛋白，一定程度上反映了脑损伤的严重性。因此，这些指标可一定程度上预测术后谵妄的发生。精氨酸加压素（AVP）是反映机体应激状态的标志物，既往临床研究证实，其可以预测诸多重症疾病的预后，而且AVP在下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的生理活动中起着重要的调节作用，且有研究提示［7-9］，AVP本身和其两个受体基因与情感、行为特质和社会认知相关，参与调控焦虑有关的行为。负性情绪对术后谵妄有较大的影响。但由于精氨酸加压素体外不稳，检测困难，因和肽素和精氨酸加压素具有同源性，来自精氨酸加压素原，可以成为其替代物。本研究通过Logistic回归分析术后谵妄影响因素，将所有因素纳入多因素logistic回归分析，最终进入模型的因素有术中低血压发生率、术中失血量、术后和肽素、术后NE浓度和AVPR1B（rs28632197）基因多态性。其中低血压发生率、术中失血量、术后和肽素、术后NE浓度、AVPR1B（rs28632197）CA/AA基因型为正相关因素。

综上所述，血浆和肽素、NE以及AVPR1B基因多态性预测术后谵妄具有重要的临床价值。与此同时，本研究尚存在局限性：（1）本研究样本量仍偏小，结果仍有待扩大样本量来证实。（2）由于技术原因，实验未能直接证实各项特异性蛋白在术后谵妄发生机制及上下游细胞因子影响途径。