中药内外结合治疗亚急性甲状腺炎的临床观察

陈敏龙 马军杰

（1.浙江省台州医院，浙江 台州 317000；2.浙江省临海市中医院，浙江 临海 317000）

亚急性甲状腺炎（SAT）也可称之为DeQuervain甲状腺炎，其临床变化较为复杂，极易造成误诊与漏诊，且容易复发，同时随着人们现代不健康生活方式的增多，本病的发病也出现逐步上升的趋向［1］。而SAT的病因尚未完全清楚，一般认为和病毒感染有关，同时有研究发现，SAT患者的血清之中往往会有病毒抗体的存在，其中以Coxsackievirus抗体最为多见，所以其发病常与季节变动有关，并具有一定的流行性［2］。而SAT的患者起病多较急骤，多数以甲状腺部位的疼痛及全身性炎症反应为特征，常伴有发热、怕冷、寒战、疲乏无力、食欲不振等症状，所以就现阶段的临床治疗来说，一般以非甾体类抗炎药物（NSAIDs）与糖皮质类激素（GC）为主进行治疗，但也存在长期或大剂量应用容易引发失眠、胃肠道不适、溃疡、代谢异常等一系列不良反应，且小剂量应用急性期治疗效果不理想等问题［3］。而中医学认为，SAT可归结于“瘿痈”的范畴，由于其一般均有外感性因素，所以可归类于风热痰凝型瘿痈，同时可伴有气郁、血瘀、阴虚等表现，是典型的本虚标实之证，所以其中医治法应遵循“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”的治疗原则［4］。本研究旨在探讨中药内外结合治疗SAT的可行性及对安全性，为其治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准符合《实用内科学 （第15版）》［5］及 《中国甲状腺疾病诊疗指南——甲状腺炎》［6］对于SAT的诊断标准。中医诊断标准符合《中医内科学（新2版）》［7］对于风热痰凝型瘿痈的诊断标准（主症起病急骤，颈部结块且疼痛剧烈，颜色红且灼热明显，并可伴有寒战高热、头痛、咽干，舌苔薄黄，脉浮数或滑数；次症兼见胸部胀闷不舒、善太息、可随情志变化；或兼见结块质硬、经久不消、舌色紫暗；或兼见潮热盗汗、五心烦热、心悸不宁、颧红）。2）纳入标准：两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准；有甲状腺吸131I率降低呈分离现象的患者；不显示或显示冷结节图像的患者；有红细胞沉降率（ESR）过快的患者；有中性粒细胞与大单核细胞浸润，且滤泡胶质减少的患者；患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近段时间内未曾应用任何可以影响到实验结果药物的患者；患者及家属均自愿加入本项临床试验。3）排除标准：未有明确诊断的患者；妊娠或哺乳期的患者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者；合并有严重脏器功能衰竭的患者；过敏性体质或多种药物过敏的患者；治疗期间未按规定进行治疗的患者。

1.2 临床资料 选取2016年5月至2017年10月就诊于笔者所在医院的SAT患者86例，按就诊顺序随机编号，分配选取的随机数字，按随机数字表法分为联合组与基础组各43例。联合组男性11例，女性32例；平均年龄 （35.81±9.64）岁；发病至就诊时间平均（14.59±4.72） h；血沉平均（47.73±15.23） mm/h；首次发病33例，复发10例；上呼吸道感染28例；单侧发病37例，双侧发病6例。基础组男性13例，女性30例；平均年龄 （37.22±10.43）岁；发病至就诊时间平均（16.12±5.16）h；血沉平均（49.12±16.84）mm/h；首次发病31例，复发12例；上呼吸道感染29例；单侧发病36例，双侧发病7例。两组性别、年龄、病程、血沉、发病至就诊时间、病位等比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）基础组参照《中国甲状腺疾病诊疗指南——甲状腺炎》［6］给予患者西医综合疗法进行治疗。基础治疗：对患者实行严格的饮食起居与节律运动控制，并避免接触任何疑似的过敏源，具体时间由疾病恢复程度决定。药物治疗：给予患者口服复方乙酰水杨酸片［远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021758］，每次1片，每日3次；在患者临床症状不能得到缓解时，给予口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207），初始剂量为10 mg/次，每日3次，在经过7 d治疗后，根据患者的具体病情减量服用，直至减量到每日5 mg，共维持治疗60 d。对症治疗：可根据患者具体的甲状腺功能情况，给予调整甲状腺功能的药物进行治疗。2）联合组在除基础组的治疗外，予解肌消瘿汤内服，消肿止痛散外敷。自拟解肌消瘿汤组成：牛蒡子10 g，葛根15 g，桔梗10 g，法半夏5 g，昆布 10 g，川芎 15 g，红花 10 g，生地黄 10 g，麦冬10 g，川楝子5 g，酸枣仁 10 g，甘草5 g。 每日1剂，水煎浓缩200 mL，早晚各服1次，每次100 mL。自拟消肿止痛散的中药组成：延胡索5 g，夏枯草5 g，黄药子3 g，姜黄5 g，海藻 5 g，冰片10 g，将诸药研磨为粉剂混合均匀，并使用75%的医用酒精调和为糊状，将调和后的药物完全覆盖在颈部肿胀处，并用TDP神灯照射药物覆盖处30 min，每日1次。3）本病急性期治疗14 d，随后转入慢性期（缓解期治疗），本文主要报告急性期疗效。两组患者的急性期治疗均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程；而恢复期维持性治疗均以30 d为1个疗程，共治疗2个疗程；在治疗前、治疗后7 d、治疗后14 d、维持性治疗完成后、维持性治疗完成后6个月时观察临床症状记录结果，随访并建立档案。

1.4 观察指标及疗效评定 监测患者的生命体征；临床甲状腺功能的相关生化指标：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、红细胞沉降率（ESR）；临床症状改善时间；局部视觉模拟疼痛评分法（VAS 评分法）［8］；中医证候疗效［9］；不良反应及复发率情况；血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对SAT患者经治疗后的恢复情况及对相关生化指标的影响。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料结果以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组急性期甲状腺功能生化指标比较 见表1。治疗2个疗程后，两组甲状腺功能相关生化指标与治疗前相比均有改善（均P＜0.05或P＜0.01），且联合组改善程度均优于基础组（均P＜0.05）。

表1 两组急性期甲状腺功能相关生化指标比较（±s）

表1 两组急性期甲状腺功能相关生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与基础组同时期比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间联合组 治疗前（n＝43）第 1 疗程第2疗程TSH（mU/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） ESR（mm/h）0.92±0.36 16.07±6.58 40.16±9.82 47.73±15.23 1.94±0.43 11.73±4.08 30.61±6.71 33.83±10.28 2.52±0.58**△ 7.26±2.44**△ 19.42±3.83**△ 16.98±5.93**△基础组 治疗前 0.89±0.33 15.84±6.72 39.77±9.37 49.12±16.84（n＝43）第 1 疗程 1.73±0.62 12.62±4.84 33.39±7.18 36.19±11.52第 2 疗程 1.84±0.71* 9.43±3.89* 27.39±4.53* 22.42±6.41*

2.2 两组急性期临床症状改善时间比较 见表2。治疗2疗程后，联合组疼痛消失时间、肿胀消失时间、ESR恢复时间、体温恢复时间均短于基础组 （均P＜0.05）。

表2 两组急性期临床症状改善时间比较（d，±s）

表2 两组急性期临床症状改善时间比较（d，±s）

组 别 ESR恢复时间 体温恢复时间联合组 17.36±1.42△ 33.24±4.29△基础组 21.47±2.58 42.59±4.86 n 43 43疼痛消失时间 肿胀消失时间6.21±2.89△ 11.63±4.79△7.84±3.51 17.72±5.84

2.3 两组急性期VAS评分比较 见表3。治疗2个疗程后，两组VAS评分与治疗前比较均改善 （均P＜0.01）；且第1疗程、第2疗程治疗后，联合组VAS评分均优于基础组（均P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组急性期VAS评分比较（分，±s）

表3 两组急性期VAS评分比较（分，±s）

组 别 第1疗程 第2疗程联合组 5.17±1.07△ 2.44±0.53**△△基础组 6.68±1.15△ 4.83±1.24**△△n 治疗前43 8.53±1.28 43 8.41±1.12

2.4 两组急性期中医证候疗效比较 见表4。治疗后联合组总有效率高于基础组（P＜0.01）。

2.5 两组不良反应及复发率情况比较 见表5。两组不良反应发生率比较，均差别不大（均P＞0.05）。两组治疗后6个月内复发率4.88%低于基础组28.12%（P＜0.05）。

表5 两组急性期中医证候疗效比较（n）（%）

表5 两组不良反应及复发率情况比较（n）（%）

3 讨 论

SAT作为一种常见的自限性甲状腺炎症性疾病，临床表现呈多样性与复杂性，极易造成误诊与漏诊，而一般认为SAT的病因多与病毒感染有关，诸如Influenza virus、Adenovirus、Coxsachievirus、Mumps virus 等，同时这也与本研究的两组SAT患者上呼吸道感染病史（联合组 65.12%，基础组 67.44%）相吻合［10］。 而在 SAT的急性发作期，病毒感染会导致甲状腺正常的滤泡结构遭到破坏，从而使大量的巨噬细胞浸润正常的甲状腺组织，以至于发生局部肿大、疼痛、发热等症状［11］。所以就现阶段对于SAT的西医临床治疗方式来说，主要是以口服或静注NSAIDs和GC类药物为主，虽然两种药物对于SAT均有较好的治疗作用，但由于其易引发失眠、胃肠道不适、溃疡、代谢异常等一系列不良反应，且小剂量应用急性期治疗效果不理想等问题，给患者的疗效及预后带来一定的不良影响［12］，所以怎样提高此类患者的治愈率，并降低其复发率就成为新的治疗方式是否有价值的关键。

SAT可归属于中医学“瘿痈”范畴，由于在其发作期往往起病较为急骤，一般均可归类于风热痰凝型瘿痈，但由于SAT患者的全部治疗过程较长，所以不仅需要急性期的快速治疗方案，而且也需要恢复期的维持治疗方案，使SAT患者长期伴有一定程度的气郁、血瘀、阴虚等表现，最终导致SAT患者的高复发率情况［4］。所以对于风热痰凝型瘿痈患者，应遵照“标本兼治”的治疗原则，不仅要风热与痰凝这两种致病的内外因素着手，以疏风清热、化痰消瘿、通络止痛等法，来治疗由于风热之邪客于肺胃，津液被灼为痰，蕴结于结喉，颈部气血经络运行不畅，而导致的局部结块与疼痛；也要注重患者素体亏虚的情况，以行气活血、滋阴降火、宁心柔肝等法，来治疗由于火气内结日久，而导致的心肝之阴精的耗伤，或由于长期的气血经络运行不畅，而导致的气机郁滞与血脉闭阻。

自拟解肌消瘿汤，方中君药牛蒡子辛散苦泄之性，使其升散之中兼有清降之能，既可疏散风热，又可宣肺祛痰，利咽消肿；再辅以臣药葛根与桔梗，既能增强君药解肌、宣肺、祛痰、利咽之力，又能内清郁热；同时以法半夏、昆布、川芎、红花、生地黄、麦冬、川楝子、酸枣仁为使药，其中半夏与昆布两药配合可祛痰消瘿散结；川芎与红花相配，行气活血；生地黄与麦冬相配，滋阴降火；川楝子与酸枣仁相配宁心柔肝；甘草为使，既可缓解诸药之毒性，又可调和诸药［13］。现代药物学研究表明，桔梗的有效成分具有抗炎、镇痛、祛痰、免疫调节等作用［14］，而昆布的有效成分可促进甲状腺激素合成，抑制甲状腺肿大，并纠正异常的甲状腺指数水平［15］，几种中药联合应用不仅可有效纠正SAT患者的各项异常的甲状腺功能指标，且可缩短其恢复过程，有效提高其治愈率，并降低其复发的风险，这与本项研究结果类似，运用中药治疗的联合组，其甲状腺功能相关生化指标与临床症状改善时间、中医证候疗效与复发率情况均优于基础组。

自拟消肿止痛散以延胡索为君药，其辛散温通，可行气、活血、止痛；夏枯草与黄药子为臣，两药合用共达清热化痰、软坚散结之效；姜黄与海藻为使，两药合用共同增强君臣药物止痛、行气、消瘿、化痰之力；冰片为使，既可增强诸药止痛之力，又可用其辛香走窜之力而引导诸药透肤入里，同时经现代药物学研究发现，冰片有效成分具有抗炎、抗菌、止痛等作用［16］，这也与本项实验研究中两组局部VAS评分的结果相吻合。

综上所述，联合组的治疗方式更适用于SAT的患者，再加上中药还有的毒副作用小，适用范围广，中医辨证个性化等诸多优点，更说明新的治疗方式较单一的西医传统治疗手段更具优势，但也存在着诸如辩证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，中医学博大精深，需要进一步继承创新和研究探索。