透热转气法治疗痛风性关节炎的临床观察*

戴跃龙 白慧颖 王 强

（1.中国人民武装警察部队学院，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市中医医院，河北 廊坊065000；3.解放军总医院，北京 100853）

透热转气是指邪入营分时期的治疗原则，热邪已入营分，犹可开达转出气分而解，既往多用于外感温病的治疗。近年来，多项研究提示透热转气法可用于糖尿病、狼疮性肾炎、急性冠脉综合征等内伤疾病的治疗［1-3］。高尿酸血症迁延不愈是导致痛风性关节炎的直接原因。血尿酸为核酸代谢产物，生理情况下生成与排泄保持平衡状态。《灵枢·营卫生会》云“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外”，从中医理论分析，尿酸本为“水谷精微”，不归正化则滞为留饮，久则随偏颇体质从化为痰浊或湿热之邪［4］。高尿酸血症的高尿酸血症早期多无明显症状，至发展为痛风性关节炎时，“痰浊内生”“湿热内盛”已有较长的时期，从其病位来看显然不在“卫气”而在“营血”。此外，从痛风性关节炎的“烦痛不寐”“状如虎啮”“入夜尤甚”的临床特点来看，与热毒潘灼经络、筋膜，邪热内炽营阴，扰乱心神有关［5］。基于此，本课题组认为痛风性关节炎亦有邪热内炽营阴之象，可在清利湿热治疗的基础上，酌用透热转气之法，使营热外达，达到快速缓解疼痛的治疗目的。近年来，笔者将其用于痛风性关节炎治疗中，临床疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》诊断为痛风性关节炎急性期［6］；符合《中医病证诊断疗效标准》中“痛风”病“湿热蕴结”证型诊断［7］；年龄 18～60 岁；急性发作在48 h内；参与研究1个月前未接受其他抗痛风药物或激素类药物治疗；患者本人同意参与研究。排除标准［8］：继发性痛风患者；恶性肿瘤、精神障碍或合并严重心脑血管病患者；妊娠及哺乳期女性；对治疗药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2015年11月至2017年8月武警学院医院就诊的痛风性关节炎患者132例，均为男性，年龄29～49岁，信封法随机分为观察组65例与对照组67例。观察组平均年龄（42.08±5.31）岁；高尿酸血症病史（2.82±1.21）年；关节疼痛发作时间（24.33±7.61） h。对照组平均年龄（40.67±4.80）岁；高尿酸血症病史（2.65±1.14）年；关节疼痛发作时间（25.26±8.65） h。两组患者平均年龄、高尿酸血症病史、关节疼痛发作时间等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 研究方案经武警学院伦理委员会批准，所有患者均告知风险与获益，并签署知情同意书。基础治疗：痛风性关节炎患者均低嘌呤饮食、禁酒并保持日饮水量2000 mL以上，进行统一的健康教育，调整生活方式，卧床休息，保护受累关节。对照组在基础治疗上采用秋水仙碱片 （西双版纳版纳药业有限责任公司，国药准字H53021369）口服，每次0.5 mg，每日2次，同时口服碳酸氢钠片 （天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020220），每次 1.0 g，每日 3次，连续治疗1周。观察组患者在对照组治疗上采用透热转气法中药组方：黄柏30 g，牛膝15 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，淡竹叶10 g，金银花15 g，连翘15 g。 煎煮 2次后混匀分装，早晚2次分服，每日1剂。两组疗程均为1周。

1.4 观察指标 1）比较观察组与对照组治疗前后疼痛程度积分。疼痛程度积分采用视觉模拟量表（VAS）进行评价［8-9］。2）对比观察组与对照组患者疼痛持续时间、红肿消失时间。3）对比观察组与治疗组患者治疗前后血尿酸（UA）、C 反应蛋白（CPR）、血沉（ESR）水平。4）记录两组患者治疗期间药物不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床指导原则》拟定［10］。治愈：患者关节疼痛、肿胀等症状消失，关节活动正常。显效：患者关节疼痛、肿胀等症状消失，关节活动不受限。有效：患者关节疼痛、肿胀等症状基本消除，关节活动轻度受限。无效：患者关节疼痛、肿胀等症状无明显减轻与关节活动受限无明显改善。总有效率＝（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组患者临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组疼痛及红肿持续时间比较 见表2。观察组疼痛持续时间、红肿持续时间短于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组疼痛及红肿持续时间比较（h，±s）

表2 两组疼痛及红肿持续时间比较（h，±s）

组 别 n 疼痛持续时间 红肿持续时间观察组 65 48.67±8.67△ 53.21±7.85△对照组 67 55.39±7.91 62.82±6.94

2.3 两组治疗前后VAS评分及实验室指标比较 见表3。治疗后，观察组血UA水平低于对照组（P＜0.05），ESR、CPR水平与对照组差异无统计学意义（P>0.05），VAS评分低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后VAS评分及实验室指标比较（±s）

表3 两组治疗前后VAS评分及实验室指标比较（±s）

与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 时 间UA（μmmol/L）ESR（mm/h）CPR（mg/L） VAS评分（分）观察组 治疗前（n＝65） 治疗后对照组 治疗前562.86±99.32 37.56±7.81 13.37±4.46 6.72±1.27 372.39±66.93△ 15.27±4.92 6.35±1.22 1.34±0.66△558.34±93.53 39.50±8.17 12.81±5.98 7.04±1.52（n＝67） 治疗后426.51±69.28 16.16±5.53 6.87±1.70 2.67±0.83

2.4 不良反应 治疗过程中，观察组出现2例轻微恶心，对照组出现5例腹泻，4例出现胃部不适，观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

痛风性关节炎是由于尿酸排泄障碍、嘌呤代谢紊乱而致尿酸盐结晶沉积于关节滑膜、滑囊、软骨及其他周围组织的关节炎症。目前尚无法根治，表现为高尿酸血症、反复发作的痛风性关节炎，严重影响患者日常生活。秋水仙碱、非甾体类抗炎药是现代医学常规治疗药物，但禁忌证较多，不良反应较多，限制了其临床使用。中医药治疗痛风性关节炎能够有效减轻受累关节肿胀疼痛、降低血尿酸水平，且不良反应较少，具有较好的临床应用前景［11-12］。痛风性关节炎属于中医学“痹证”“白虎历节”“痛风”范畴，多与平素肥甘、饮酒过度，湿热内盛相关，正如《素问·生气通天论》所云“膏粱之变，足生大丁”。《备急千金要方》认为“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则欣热赤肿疼痛也”。“湿性趋下”“热甚则肿”，湿热痹阻经络，气血壅滞，经络痹阻不通是痛风性关节炎发作的重要病机［5，11］。 新近研究显示，湿热蕴结型是痛风性关节炎的常见中医证候，且血尿酸、血沉水平明显高于其他证候患者［13］。基于此，本文选取湿热蕴结痛风性关节炎患者作为研究对象。

透热转气最早由叶天士提出，依据这一原则，吴鞠通在《温病条辨》中创制清营汤时，考虑到清营养阴药物多属寒凉，恐凉遏气机，在凉解法中加入金银花、淡竹叶、连翘轻清宣透药物，调畅气机，以达到“透热转气”促使营热外达之目的。《金匮要略》云“夫诸病在脏欲攻之，各随其所得而攻之”。尤在泾注曰“无形之邪，入结于脏，必有所拒，水血痰食皆邪薮，如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除”。“透热转气”之治法，暗合《金匮要略》攻邪之法，即无形邪气与有形之病理产物结合时，当先去其所附，而使邪有出路。邵子曰“火无体，因物为体”。痛风性关节炎热毒炽盛燔灼经脉，且湿与热合，阻滞气机，故而疼痛剧烈，又因湿性重浊黏腻，病势趋下，缠绵不愈。治疗过程中在当在清解热毒同时，采用利湿之法，以使湿祛热清，邪祛病安。清热利尿是治疗湿热内盛的常用方法。但痛风性关节炎发作时，部分利尿药物可影响尿酸排泄而加重病情，因而在药物的选择上须十分慎重。遵透热转气之旨，采用竹叶、连翘、银花宣畅气机，透热外达，折除热毒之势，缓和病势，再借竹叶清心利尿之功效，使湿热从小便而去，从而达到迅速缓解疼痛、红肿等临床症状的目的。

基于此，本文在四妙散（黄柏、牛膝、苍术、薏苡仁）清热利湿的基础上［14］，加用竹叶清心利尿使湿去则热无所附；加用连翘清热解毒除烦，金银花清热解毒透热外达，“搜剔湿热之蕴毒”［15］，诸药合用，以达到清热除烦、利湿止痛之功效。现代药理研究表明，黄柏可显著抑制黄嘌呤氧化酶活性，降低痛风小鼠尿酸水平［16］；牛膝总皂苷具有较强的抗炎效应［17］。本研究中，我们发现观察组患者总有效率高于对照组；且观察组疼痛持续时间、红肿持续时间均短于对照组，此外VAS疼痛评分、血尿酸水平亦低于对照组，不良反应发生率少于对照组，显示出透热转气法具有较好的临床应用前景。