五黄液联合VSD治疗肢体开放性损伤伴皮肤缺损患者的临床研究*

徐 洪 闫 颍 黄晓蓉 孙路强 陈 岚 袁雨来

（1.四川省成都市新都区中医医院，四川 成都 610500；2.西南医科大学，四川 泸州 646000；3.成都中医药大学，四川 成都，610075；4.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041）

开放性损伤在骨科较为常见，近些年来车祸及机械绞榨等创伤中伴大面积皮肤软组织缺损者不断增长，其中四肢尤为多见，由于该病造成的创伤面积大且严重，多同时伴有骨折，内脏损伤，对伴有骨、肌腱等组织外露的严重毁损伤创面者，需要组织覆盖保护创面并控制创面感染［1］等特点，使得该类疾病难度较大，传统治疗方法治疗时间长、费用高、发生感染等并发症几率高［2］。笔者采用五黄液联合负压封闭引流技术（VSD）治疗肢体开放性损伤伴皮肤缺损40例取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合卫生部“十二五”规划教材第8版《外科学》对创伤中开放性损伤的诊断标准［3］；车祸及其他外伤所致开放性损伤伴皮肤缺损者；年龄18～65岁患者。排除标准：伴有胸腹腔脏器损伤、失血性休克、颅脑损伤昏迷患者；孕妇或伴糖尿病患者；合并肝肾功能不全的患者；合并有精神系统疾患者；合并免疫系统疾患者；合并电解质紊乱者；不愿意接受该治疗方案患者。

1.2 临床资料 将新都区中医医院骨伤科2016年1月至2017年12月收治肢体开放性损伤伴皮肤缺损患者80例按随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。两组性别、年龄、受伤部位、致伤原因等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床资料情况比较

1.3 治疗方法 1）开放性损伤基础治疗与创面清创VSD治疗。两组均予开放性损伤基础治疗与创面清创VSD治疗。做好术前相关准备，术前使用克林霉素0.6 g/剂。麻醉成功后，取仰卧位，伤肢创面以双氧水及0.9%氯化钠注射液反复冲洗，用无菌毛刷蘸无菌肥皂液刷洗创口周围皮肤，其后生理盐水冲洗，反复3遍。术区常规消毒、铺无菌巾。（1）术中用双氧水、0.9%氯化钠注射液、碘伏反复冲洗彻底清创；（2）去除皮缘及周围深层坏死组织和异物，用游标卡尺测量出创面缺损面积，留取部分创口取出皮下组织；（3）伴骨折者清理皮缘周围失活组织，对于有不稳定骨折者，术中直视下对骨折复位，四肢干骨骨折可先局部用螺钉克氏针固定患者粉碎骨块然后复位外固定支架固定，其中手足部骨折予克氏针固定骨折，在有足够肌肉的缺损骨外露区，将肌皮瓣转瓣或牵拉缝合覆盖骨折端。其创面再予VSD敷料，确定封闭性良好不漏气，连接引流管与负压引流装置，无菌敷料包扎，负压值维持在-25～-30 kPa［4］。 术后再用克林霉素 0.6 g/剂。 2）治疗组后续治疗。五黄液100 mL加入0.9%氯化钠注射液500 mL中，术后即刻将该混合液经输液管以20滴/min的速度匀速滴入负压冲洗管进行灌洗，维持-25～-30 kPa持续负压吸引，于第7日拆除VSD，观察测量创面缩小情况，肉芽组织、上皮组织生长情况，并再次留取肉芽组织标本，更换VSD至创面可行二期植皮或创面愈合。五黄液制备方法：将血竭 1500 g，乳香 1200 g，没药1200 g，姜黄 1000 g，天花粉 1000 g，黄连 800 g，黄柏800 g，白芷 800 g，栀子 600 g，天南星 600 g，生甘草500 g等，加水熬制3次，每次30 min，3次液体混匀，过滤，蒸馏灭菌，然后装罐备用。3）对照组后续治疗。直接用0.9%氯化钠注射液500 mL术后经输液管以20滴/min的速度匀速滴入负压冲洗管进行灌洗，维持-25～-30 kPa持续负压吸引，其余方法及观察同治疗组。

1.4 观察项目 两组患者治疗效果、平均恢复时间（肉芽组织生长时间、上皮组织生长时间）、感染率、VSD使用次数、二期植皮平均时间、平均住院费用。2）免疫组织化学检测：用S-P法进行免疫组织化学染色、光学显微镜观察检测创缘组织所取标本血管内皮细胞生长因子（VEGF）表达（3次标本为治疗前、治疗7 d VSD取出时，治疗最后1次VSD取出时）。

1.5 疗效标准 优：创口甲级愈合，有骨折者骨折解剖复位，临床及放射检查示骨折愈合良好，患肢功能完全或基本恢复。良：创口甲级愈合，有骨折者骨折达功能复位，临床及放射检查示骨折骨性愈合，患肢功能活动轻度受限，但不影响日常生活。可：伤口延迟愈合或愈合不良，有骨折者骨折对位对线欠佳，临床及放射检查示骨折力线不佳或骨折延迟愈合，患肢功能活动受限，影响生活但日常生活能自理。差：伤口不愈合或伴感染，有骨折者骨位差，临床及放射检查示骨不连或者延迟愈合，有明显的患肢功能活动受限，严重影响生活且日常生活不能自理。 优良率=（优+良）／总例数×100%［5］。1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料组间比较采用两样本均数的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗组优良率显著高于对照组（P＜0.05）；治疗组出现3例不同程度患肢功能受限，对照组组出现9例，治疗组致残率低于对照组（P＜0.01）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后临床指标比较 见表3。各指标比较治疗组使用VSD次数明显少于对照组（P＜0.05）；观察组患者二次手术率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组平均恢复时间、肉芽组织生长时间、上皮组织生长时间，二期植皮时间显著短于对照组（P＜0.05）；观察组患者平均住院费用明显低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后各项临床指标比较

2.3 两组创缘组织中VEGF水平比较 见表4。治疗前两组VEGF水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组VEGF水平显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组创缘组织中VEGF水平比较（ng/L，±s）

表4 两组创缘组织中VEGF水平比较（ng/L，±s）

组 别 治疗第1次拆除VSD时（治疗第7天）治疗最后拆出VSD时治疗组 0.39±0.05△ 0.48±0.06△△对照组 0.18±0.07 0.21±0.03 n 治疗前40 0.15±0.01 40 0.16±0.01

3 讨 论

中医学在治疗肢体开放性损伤伴皮肤缺损上有丰富的临床经验积累。该五黄液由生肌散合如意金黄散加减而来，两方均出自明代陈实功《外科正宗》，生肌散具有活血化瘀、解毒镇痛、祛腐生肌功用；如意金黄散消肿止痛，用于跌扑损伤效佳，《外科正宗》称其“治痈疽发背、诸般疔肿、跌扑损伤……丹毒，凡外科一切诸般顽恶肿毒”［6］，现代研究发现生肌散具有抗炎消肿，促进肉芽组织形成，刺激毛细血管再生从而促进创面愈合的作用［7］，如意金黄散具有抗炎止痛，减轻水肿等作用［8］。中医学认为创面不易愈合主因是“淤血不去、新血不生”［9］。五黄液故以活血定痛、生肌敛疮的血竭与活血止痛、消肿生肌的乳香、没药为君，清热生津，排脓消肿之天花粉及行气破瘀、通经止痛之姜黄共为臣，黄连、黄柏、栀子清热解毒，白芷、天南星散结定痛为佐，生甘草解毒为使共奏活血祛瘀、消肿止痛、解毒生肌等功效，血竭作为伤科要药，能抗氧化、抗菌，在创面局部可促进表皮细胞爬行及增殖、VEGF表达，通过新生毛细血管形成以及成纤维细胞增殖和分泌细胞外基质等机理达到生肌作用［10］。《本草纲目》云“乳香香窜，入心经，活血定痛，故为痈疽疮疡、心腹痛要药”。药理研究发现乳香具有抗炎、镇痛、抗氧化、抗溃疡等效果［11］，没药具有抗菌、镇痛、保护黏膜及肝脏等作用［12］，姜黄现代研究表明姜黄素为其主要有效成分，具有镇痛、显著抗炎［13］、抗氧化［14］等多方面作用，在治疗创伤、OA等骨伤科疾病方面疗效明显［15］。天花粉具有抗炎、抗病毒等多种药理作用［16］，五黄液应用于创面表现出明显抗炎，促进创面肉芽组织生长的作用，研究发现五黄液可使血管内皮生长因子增多，表皮生长能力增强，伤口中央可长出皮岛，加快创面修复。

VSD技术是由德国Fleischmann首创，我国裘华德［17］教授等率先引入，在治疗开放性损伤中可以使渗出液及坏死组织排出，保持创面清洁干燥，防止创口及骨感染发生。VSD技术可有效去除创面乳酸及抵消创面离心性作用力让创面快速修复。但单纯VSD治疗需多次手术，堵塞率高，感染机率大，造成住院时间长，治疗费用高。使用五黄液联合VSD的治疗方法增加了药物与创面的作用时间，促进渗出物及坏死组织排出，借助稀释及冲刷作用可以防止泡沫材料微孔和引流管堵塞的发生，抗炎抑菌及生肌作用效果确切，临床疗效满意。

观察发现五黄液联合VSD治疗更能促进创面愈合可能与其刺激创面肉芽组织VEGF表达有关。创面修复愈合主要分为局部炎症反应期，细胞增殖分化和肉芽组织形成期，组织重建期。血管再生是创面修复的关键环节之一，创口愈合速度取决于肉芽组织的生长情况，肉芽组织生长依赖于血管再生能力，VEGF是血管再生的关键生长因子，VEGF表达的程度对伤口的愈合有显著影响。本试验治疗组和对照组治疗前检测VEGF无显著差异，使用五黄液治疗后治疗组肉芽组织中VEGF明显高于对照组，并且促进创面愈合主要体现在细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段，由此可见五黄液联合VSD治疗加速了创面修复可能是刺激创面肉芽组织VEGF表达加速所致。