芎芩散联合银翘散治疗结膜淋巴管阻塞所致球结膜水肿验案1则

朱华英，苏晶，刘新泉

作者单位：上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海200032

结膜是眼部淋巴管最多的组织，淋巴管网相当丰富，分为深浅两个淋巴网。较小的浅层淋巴网位于结膜固有层内，由小淋巴管组成，淋巴注入深层淋巴网内。另一深层淋巴网位于结膜纤维层内，其间含有较大的淋巴管[1]。当淋巴回流障碍时，可见到结膜上出现透明的小水泡样隆起物，即为淋巴管阻塞。当淋巴管阻塞严重时可见球结膜高度水肿隆起。结膜淋巴管阻塞在临床上并不多见，患者主要表现为眼部异物磨涩感，流泪，球结膜出现局限性透明隆起，水肿严重时甚至会影响患者闭眼，引起眼睑闭合不全等。本病的治疗西医主要采取局部滴用抗生素滴眼液、激素类滴眼液或眼膏，以及手术、局部液氮冷冻等方法。临床上也可采用细针刺破液体流出，扩张的淋巴管囊肿消失，患者症状会立即消失，但常易复发[2]。

我科刘新泉主任采用辨证论治法治疗结膜淋巴管阻塞所致球结膜水肿，疗效显著，现报告验案1例如下。

1 临床资料

朱某，男，39岁。初诊日期：2017年6月19日。主诉：左眼异物感、肿胀感不适，伴闭眼困难近3个月。患者于当年4月初无明显诱因下出现左眼球结膜发红伴水肿隆起。外院首次就诊，诊断为“左眼结膜炎”，给予普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）治疗，疗效不佳，水肿逐渐增加。随后患者前往上海各家医院专家门诊就诊，查眼眶CT、甲状腺功能等检查均未见异常，均诊断为“左眼淋巴管阻塞、球结膜水肿”，给予使用氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、妥布霉素滴眼液（托百士）、局部热敷等治疗水肿仍未见消退，并逐渐加重，且出现闭眼困难，故建议中医进一步治疗。患者遂于今年6月19日来我院眼科专家门诊求治。

刻下症见：左眼异物感、肿胀感不适伴闭眼困难。时有头痛、咽干、胃纳可，二便调、夜寐安。舌淡，苔薄黄，舌尖红，脉浮。眼科检查示：双眼裸眼视力均0.6，矫正视力均1.0，左眼球结膜外下方水肿伴充血，部分球结膜突出于睑裂外，眼球运动自如，眼睑闭合不全（图1）。角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查大致正常。诊断：“左眼球结膜水肿（淋巴管阻塞）”。辨证：邪热袭于肺卫、水湿停留。治法：辛凉透表、清热利湿。方药：芎芩散联合银翘散加减。处方：川芎12 g，黄芩12 g，银花 15 g，连翘 9 g，荆芥 6 g，薄荷 3 g，淡豆豉 9 g，牛蒡子 9 g，桔梗9 g，淡竹叶6 g，生地黄12 g，防风9 g，猪苓 12 g，白术 15 g，陈皮 9 g，苍术 15 g，甘草 6 g。每日1剂，水煎取汁300 ml，早晚温服。

二诊（2017年7月3日）：患者左眼外下方球结膜水肿明显消退，头痛已缓解。胃纳可，二便调、夜寐安。舌淡，苔薄，舌尖稍红，脉浮。眼科检查示：左眼球结膜外下方水肿基本消退，结膜轻度充血，眼球运动自如，眼睑闭合正常（图2）。遂停用原方，改为口服颗粒剂：黄芩12 g，川芎9 g，每日开水冲服，早晚各1次，共服1周。医嘱：避免过度劳累，慎用目力等。患者1周后随访，病情稳定未见反复。

2 讨论

图1 左眼淋巴管阻塞致球结膜水肿前节像（初诊）。显示左眼球结膜外下方水肿伴充血，水肿积液呈淡黄色，部分球结膜突出于睑裂外

图2 图1患眼治疗后外眼像。中药治疗后1周，患者左眼球结膜外下方水肿基本消退，下方球结膜轻度充血

如前文所述，本文患者的球结膜水肿由结膜淋巴液循环障碍所致，各种原因造成的淋巴管阻塞、淋巴管液引流不畅进而引起淋巴管扩张，使出现球结膜肿胀、充血以及球结膜前凸等体征。常见的眼眶病变也会引起结膜水肿，临床上应加以鉴别，如肿瘤引起海绵窦外侧壁受压、海绵窦炎症性血栓形成、颈动脉-海绵窦瘘等，结合临床表现及影像学检查，可以除外。

本患者因风热上犯头目以致咽干、咽痛；温邪易伤津液，故见口干。左眼球结膜水肿隆起明显，五轮学说中结膜病变属于肺，且结膜水肿表面伴有血管充血，结膜下液体色黄，属于邪热为患。邪在卫表，故见舌苔薄黄，脉浮或浮数。因此本患者根据全身和局部辨证属于邪热袭于肺卫、水湿停留之证，治当辛凉透表，清热利水，故方药选用芎芩散+银翘散加减。芎芩散是我院眼科治疗各种类型视网膜水肿的一个经验方，组方为川芎和黄芩二味药。我科以往对于静脉阻塞性等疾病所致的黄斑水肿病人，予芎芩散治疗后往往能起到较好疗效，视网膜出血及黄斑水肿吸收较快。其中，川芎的有效成分川芎嗪是一种生物碱，具有降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，预防血栓形成的作用。近年来研究发现，川芎嗪对淋巴循环也有调节作用，具体表现在一下几点：（1）可明显增加淋巴管的最大舒张口径，说明该药具有扩张淋巴管的作用[3]。该作用有利于细胞外大分子物质的转运和排泄，改善细胞微环境。（2）川芎嗪可延长舒张期时间，这有助于细胞外液向淋巴管的转运，而淋巴管内液体量的增多，会导致淋巴的回流增加。川芎嗪通过扩张淋巴管作用，增大了淋巴管的收缩势能，有效地提高了淋巴管的收缩性[4]。（3）川芎嗪能增加淋巴流量，使淋巴蛋白输出量和淋巴细胞输出量增多[5]。淋巴液主要是通过淋巴管的主动回收作用形成的，而淋巴管的自主节律性收缩、锚纤维的牵拉是构成淋巴回流的主要动力。（4）川芎嗪通过降低淋巴液黏度和淋巴细胞聚集性，促进了淋巴回流。总之，川芎嗪作为一种常用的活血化瘀药物成分，既可以改善血液循环，也可以通过对淋巴循环的调控来实现其活血化瘀和维持机体自稳态的作用。黄芩有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎之功效。现代研究发现，黄芩具有抗氧化、清除自由基、抗微生物、抗炎、抗过敏、解热等作用，并对免疫、心脑血管、消化、神经等系统均有保护作用。黄芩甙是从黄芩中提取的一种黄酮类化合物，是黄芩的主要有效成份，具有抗炎、清热、清除超氧阴离子等作用[6]，从而可保护组织细胞功能，减轻组织炎性水肿。特别是它抑制炎性细胞水肿的能力愈加受到广泛的关注，国外研究人员将其作为对抗脑膜炎水肿、坏死性胰腺炎等重度细胞水肿的抑制剂加以研究，前景乐观[7-9]。这种作用可能和黄芩甙能抑制核因子κB（NF-κB）的活化，从而使受调控的NF-κB炎症介质产生减少有关[10]。有实验表明，黄芩苷具有明显抑制视网膜细胞外炎性水肿的作用，并且不比局部使用皮质类固醇激素逊色[11]。鉴于以上芎芩散对淋巴循环的促进作用，启发我们进一步用来治疗球结膜淋巴管阻塞引起的结膜水肿。

银翘散中用银花、连翘为君药，既有辛凉解表，清热解毒的作用，又具有芳香避秽的功效。薄荷、牛蒡子味辛而性凉，可疏散风热，清利头目，又可解毒利咽；荆芥、淡豆豉有发散解表之功，可助君药发散表邪，透热外出，此二者虽为辛温之品，但辛而不烈，温而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力，为臣药。淡竹叶清热除烦清上焦之热，且可生津，生地黄功在清热生津，桔梗宣肺，三者同为佐药。甘草既可调和诸药，护胃安中，又可合桔梗清利咽喉，是佐使之用。球结膜水肿明显，故方中加入猪苓、白术、陈皮、苍术利水化湿；本病属于风热表证，加入防风祛风解表，与荆芥相配有达腠理、发汗散邪之效。有研究表明银翘散具有抗炎、抗病毒及抗过敏的功效，并能有效提高细胞的吞噬能力[12]。

将两方联用治疗本病体现的优势有：一是辛凉之中配伍少量辛温之品，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨；二是疏散风邪与清热解毒之品相配，具有外散风热，透邪解表，兼清热毒之功；三是活血行气之时不忘利水化湿，具有相辅相成之妙，从而构成了清疏兼顾之剂，临床效果显著。