齐刺电针拮抗肌腧穴治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床研究*

刘 刚,李雪岩△,李 翠,盛国滨

( 1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

中风后上肢痉挛性瘫痪的临床表现主要是肘关节屈曲，腕指关节屈曲，长时间的屈曲导致肘关节和腕指关节的痉挛疼痛，严重影响了上肢功能恢复。由于传统针灸治疗对上肢痉挛的改善较为缓慢，因此笔者在临床上应用齐刺电针拮抗肌腧穴的方法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪，明显改善了患者肢体痉挛程度和日常生活能力。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例中风后上肢痉挛性瘫痪患者均为黑龙江中医药大学附属第二医院针灸一科病房和门诊患者。采用随机数字表法，按入院的先后顺序随机分成治疗组和对照组。治疗组30例，男、女性别比为23/7，年龄为(60.09±7.082)岁，脑梗死与脑出血比为21/9；对照组30例，男、女性别比21/9，年龄为(59.86±8.236)岁，脑梗死与脑出血比为22/8。治疗组与对照组患者在性别、年龄、病种方面比较P>0.05，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

①中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行) 》[1]“中风病”的诊断标准进行诊断; ②西医诊断标准：参照“1995年全国第四界脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]”，经头CT或头MRI检查诊断为脑梗死或脑出血的患者。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准；②性别不限，年龄在40～75岁；③病程在14日至6个月之间；④神志清楚，能积极配合治疗；⑤瘫痪上肢肌张力在Ⅰ～Ⅳ级；⑥近期没吃过肌肉松弛药、镇静药。

2 治疗方法

2.1 治疗组

针刺方法：头针：选用前神聪穴至悬厘穴的弧形连线(即顶颞前斜线)。常规消毒，选用华佗牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，快速平刺并捻转200转/min，得气后留针30 min。体针：取穴：肩髎、天井、四渎和外关。常规消毒，选用华佗牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，应用齐刺针法，肩髎针刺得气后，于腧穴左右旁开10 mm处各针刺一针，天井、四渎、外关针刺方法与肩髎穴相同，针刺后连接电针，肩髎与天井一组，肩髎三针一起连接正极，天井三针一起连接负极，四渎与外关一组，四渎三针一起连接正极，外关三针一起连接负极。选用疏波，时间30 min，强度以能见到三角肌收缩、前臂外展、手腕手指伸展且患者能耐受为宜。每天针刺2次，针6日休息1日，1周为1个疗程。4周后观察治疗效果。

2.2 对照组

针刺方法：头针：针刺部位与治疗组相同。体针：采用1997年6月孙国杰主编的《针灸学》中风中经络，半身不遂处方。选穴：肩髃、曲池、手三里和平共处五项原则外关。常规消毒，选用华佗牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，快速刺入，得气后连接电针，肩髃连接正极，曲池连接负极，手三里连接正极，外关连接负极。选用疏波，每次时间30 min。疗程同治疗组。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准

3.1.1 侧肢体痉挛程度测定(MAS) 采用改良Ashworth痉挛量表[3]，在放松状态时对瘫痪肢体进行快速被动伸展，评测伸展时产生的阻力范围及肌张力增高程度，有6个等级。

3.1.2 日常生活能力的评定(ADL) 采用Barthel分级[4]，评测患者吃饭、穿衣、修饰、洗澡、大便、小便、转移座椅、步行、上下楼等日常生活指标。

3.1.3 患侧肢体运动功能测定 采用Fugl-Meyer运动功能评分法[5]，评测坐位是否有无肱二头肌、肱三头肌腱反射活动；肱二头肌、肱三头肌和指屈肌反射是否亢进；腕关节活动、手指活动是否亢进；是否有震颤、辨距障碍等。

3.1.4 临床疗效评定 依据《中国康复医学治疗规范》由中华人民共和国卫生部医政司制定的康复评定Ashworth法为标准。显效：症状改善Ⅱ级以上；好转：症状改善Ⅰ级以上；有效：针刺后有即刻疗效，1个疗程后症状改善不明显；无效：针刺后无即刻疗效，2个疗程后症状无改善。

3.2 统计学方法

3.3 结果

3.3.1 肢体痉挛程度比较 经Ridit检验，治疗前治疗组和对照组肢体痉挛程度的测定比较，具有可比性(P>0.05)。治疗后两组痉挛程度自身比较均有好转(P<0.05)，治疗后组间比较P<0.05，差异有统计学意义,说明齐刺电针拮抗肌腧穴改善肢体痉挛程度优于电针针刺常规腧穴。详见表1。

表1 两组肢体痉挛程度的分级比较

注:与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,△P<0.05

3.3.2 日常生活能力评分比较 经t检验，治疗前治疗组和对照组日常生活能力评分比较，具有可比性(P>0.05)。治疗后两组日常生活能力评分均提高(P<0.05)，两组治疗后比较P<0.05，说明齐刺电针拮抗肌腧穴提高患者日常生活能力优于电针针刺常规腧穴。详见表2。

表2 两组日常生活能力评定(ADL)比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3.3.3 患侧肢体运动功能测定 经t检验，治疗前治疗组和对照组Fugl-Meyer运动功能评分比较，具有可比性(P>0.05)。治疗后两组Fugl-Meyer运动功能评分均有提高(P<0.05)，治疗后组间比较P<0.05，说明齐刺电针拮抗肌腧穴运动功能恢复优于电针针刺常规腧穴。详见表3。

表3 两组运动功能测定(Fugl-Meyer)比较

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3.3.4 临床疗效比较 经Ridit检验，两组临床疗效比较P<0.05，表明齐刺电针拮抗肌腧穴组的临床疗效优于对照组。详见表4。

表4 两组的临床疗效比较 (例)

4 讨论

古代众多医家对中风后痉挛性瘫痪的表征及病机多有阐述，早在《内经》便提出痉挛与气血阴阳失调、外邪侵袭、痰浊瘀血内阻相关。《灵枢》云：“邪气恶血住留，则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”指出痉挛为邪气恶血阻滞筋络关节而致。张介宾《景岳全书·论治血气》云：“偏枯拘急，本由阴虚。筋缓者，责其无气；筋急者，责其无血。”指出本病病机为气血失调，阴虚阳热，并且提出了肢体筋缓和筋急的区别，前者因血中无气而筋脉弛缓无力；后者因气中无血而拘挛抽搐。中风后痉挛性瘫痪主要表现为筋肉拘挛、关节屈伸不利而痛，《素问》记载的“痹在于筋，则屈不伸，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”十二经筋有节有聚，结聚于关节，可维持人体正常的肢体活动功能。故痉挛性瘫痪病位在筋，属于经筋痹病的范畴[6]，应以筋痹论治。前人治疗中风偏瘫，多以痿病论治，并未意识到迟缓性瘫和痉挛性瘫的病因病机和治疗上的差异，治疗上独取阳明，反而加重痉挛状态[7]，故应以《素问·调经论》记载的“病在筋、调之筋”为治疗原则[8]。齐刺法可以疏利经筋关节，行气活血，缓解肢体痉挛和疼痛。清代张志聪[9]指出：“齐刺者，中正以取之，故直入一以取中，旁入二以为佐，故又曰三刺，治痹气小深者也。”故齐刺拮抗肌腧穴可以治疗筋痹，疏利关节，改善局部气血运行，缓解痉挛及疼痛，促进痉挛肢体功能恢复。

中风后痉挛的机理较为复杂，现代医学还未能完全阐述清楚。但总的来说，高级运动中枢受脑卒中损伤，对低位脊髓运动中枢的调控作用减弱，使牵张反射亢进，脊髓原始反射过度释放，这便是中风后痉挛形成的主要原因。由于从猿到人的进化历程中，上肢屈肌需提携物品，使用工具，故都比其拮抗肌发达，在抑制作用中断后，通过过度敏感的γ-α环路使偏瘫侧呈现上肢屈曲、下肢过伸的痉挛状态[10]。根据1980年Lance提出对痉挛的定义：“速度依赖性的牵张反射增强、腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动综合征的阳性表现。”中风后上肢痉挛性瘫痪的临床表现主要是肘关节屈曲，腕指关节屈曲，长时间的屈曲导致肘关节和腕指关节的痉挛疼痛。瑞典学者Brunnstrom[11]通过长期观察偏瘫的恢复规律，提出了六阶段康复理论，其中I期为弛缓期(软瘫期)肌力、肌张力均降低，II～III期患者肌张力迅速增高，腱反射亢进，巴氏征阳性，出现联带运动，IV～VI期患者痉挛减轻，出现分离运动直至接近正常。故本研究选择治疗时机主要在II～III期患者，其远期疗效也最显著，早期痉挛是一种防御反应，若不及时纠正不正确的运动模式，后期会造成不可逆的肌源性痉挛、挛缩等损害。

现代康复理论认为，在治疗中风后上肢痉挛性瘫痪时，应重视肱二头肌、肱三头肌和旋后肌肌肉张力的平衡，加强肱三头肌和旋后肌肌力，拮抗肱二头肌运动。协调上肢伸肌和屈肌之间的张力，促进上肢肌肉从共同运动到分离运动的转变，抑制和控制上肢痉挛，建立正常的上肢运动模式[12]。通过齐刺电针拮抗肌腧穴，兴奋肱三头肌和旋后肌，使肘关节伸展，前臂后旋，改善上肢痉挛状态，提高拮抗肌肌力和运动能力。通过随意运动的建立，加强肌肉本体感受向上传输，可能使脑受损区周边脑组织接受应答，功能重组，记忆和调控新的运动模式，重新抑制脊髓反射；且通过刺激Golgi腱器官和Ib纤维传入脊髓，通过负反馈效应刺激中间神经元，释放甘氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)等递质交叉抑制上肢屈肌的α运动神经元，进而抑制牵张反射，缓解痉挛，还有可能抑制轴突的侧芽生长[13]；且电针选用疏波，使感觉神经和运动神经兴奋，增强拮抗肌肌肉收缩，改善痉挛状态。

本研究首次将齐刺法应用于中风后上肢痉挛性瘫痪的治疗中，并应用电针加强拮抗肌肌力，改善上肢痉挛效果明显。是一种简单易学、适合推广、副作用小、对患者损伤小、痛苦小、易于接受且具有明显临床疗效的方法。因痉挛性瘫痪的研究多为临床观察，未做实验室试验，故对其可能的机理还需做进一步研究，比如Glu水平的改变[14]和Ach的释放及P物质等，且疗效评定用的MAS和ADL较为主观，今后可应用表面肌电图、H反射、F波等[15]客观指标进行评定。有学者做过相关文献的Meta分析，指出现今临床研究方法学质量不高，故在分组时可减少选择性偏倚，平衡组间基线水平，使其更有可比性[16]。

总之，齐刺拮抗肌腧穴可以疏利关节，改善局部气血运行，缓解肢体痉挛和疼痛，三针共同作用于患处，比单针治疗效果更明显[17]。齐刺电针拮抗肌腧穴可以减轻上肢肢体痉挛,从而改善上肢功能的作用，治疗中风后上肢痉挛性瘫痪效果明显,值得临床应用和推广。