畲医针刺疗法对偏头痛患者听觉、视觉诱发电位的影响*

蓝丽康,袁 彬,鄢连和,陈伟康,雷四英,张巧玲

(1.丽水市人民医院，浙江 丽水 323000；2.丽水市畲医药研究所，浙江 丽水 323000)

偏头痛是一种以单侧或双侧搏动性头痛为主要临床表现的疾病，是神经科和针灸科门诊常见病，发作时可伴有恶心、呕吐、畏光等症状。由于本病具有症状多样、反复发作、难以根治的特点，严重影响了患者的生活和工作质量，并且长期服药有引起药物滥用的风险[1]，WTO已将其定为最致残的慢性疾病之一[2]。畲医针刺疗法属于畲医发痧疗法的范畴，具有独特的理论和治疗方法，与传统的针刺疗法不同，本疗法以痧点为操作点，手法采用挑刺法。本课题以畲医针刺疗法治疗偏头痛，以西药治疗为对照，研究结果表明该疗法在临床疗效方面均优于对照组，并能显著改善病人的脑血流动力学情况[3-4]。现在前期研究的基础上通过监测偏头痛病人脑干听觉诱发电位(BAEP)、视觉诱发电位(VEP)的变化，观察畲医针刺疗法对患者神经电生理的影响，进一步探讨其治疗偏头痛的机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究患者均于2016年10月至2018年1月在丽水市人民医院神经内科门诊就诊，据纳入标准收集病例120例，随机分为治疗组和对照组，每组各60例，其中治疗组脱落2例，实入组58例，对照组脱落3例，实入组57例，病例脱落原因均为失访。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、头痛程度、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体详见表1。两组性别经卡方检验，χ2=0.115，P>0.05；年龄经t检验，t=-0.632，P>0.05；病程经t检验，t=0.850，P>0.05；头痛积分经t检验，t=1.511，P>0.05。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准：符合2004年国际头痛学会(ISH)发布的《国际头痛疾病分类》(ICHD-2)中无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的确诊标准[5]。畲医诊断标准：根据雷后兴等在2007年出版的《中国畲族医药学》，符合其中畲医“头风痧”的典型临床表现，在此基础上验痧筋、试撮天突穴、查痧点等试验中至少有1项阳性[6]。

1.3 纳入标准

①年龄18至60岁之间；②同时符合上述西医和畲医诊断标准；③接受治疗前1个月内有头痛发作，并且未接受过其他与偏头痛相关的治疗；④能配合研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①年龄<18岁或>60岁；②妊娠或哺乳期妇女；③合并其他严重原发病，凝血功能障碍者；④近1个月内接受过其他偏头痛相关治疗；⑤具有精神疾病或其他原因导致不能配合本研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用畲医针刺疗法，取穴：风池(双侧)、太阳(患侧)、头维(患侧)，每次治疗选择1个做为主穴。查痧点：在腧穴周围2～3 cm范围内，取厚度约3 mm的生姜片由上往下顺刮7～10遍，若皮内出现乍隐乍现的蚊咬状红点，甚至明显的紫点，即为痧点。操作：以痧点为操作点，75%酒精常规消毒，刺手拇、食指持三棱银针针柄，以中指末节指腹罗纹面抵住针身，中指指尖置于操作点固定，露出米粒长的针尖，在皮肤上快速挑刺3～5次，针刺深度约2 mm，挑出血丝，挤血8～10滴。隔日1次，10天为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程间隔2天。

1.5.2 对照组 采用西医药物治疗，根据《中国偏头痛诊断治疗指南》[7]，采用指南推荐药物。缓解期用药：盐酸氟桂利嗪(西安杨森制药有限公司生产，5 mg/粒)，用法：10 mg,每天1次口服；发作期用药：布洛芬(北京太洋药业有限公司，0.1 g/粒)。轻中度头痛者，口服2粒，重度头痛者口服4粒，以10天为一疗程，连续治疗2个疗程，疗程间隔2天。

1.6 观察指标

1.6.1 头痛积分 根据《中药新药临床研究指导原则》[8]，记录患者的头痛发作次数、程度、持续时间、伴随症状，以上4项单独积分，总分为4项相加，评分标准如下。①头痛发作次数:最近1月内，发作5次(包含5次)以上记6分，3～4次记4分，2次或以下记2分;②头痛程度:发作时必须卧床休息记6分，影响工作记4分，不影响工作记2分;③头痛持续时间:疼痛持续时间大于2天记6分，持续12 h至2天记4分，12 h以内记2分;④伴随症状：有3项或以上伴随症状记3分，2项记2分，1项记1分。

1.6.2 电生理监测 选用丹麦产REF 9031G1361肌电-诱发电位仪，监测工作由专人负责进行。正常值标准以《临床诱发电位学》[9]为基础结合本单位自身数据得出。

脑干听觉诱发电位(BAEP)：记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅、峰潜伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰间潜伏期(IPL)。BAEP异常标准：①各波PL或IPL大于正常值;②Ⅲ～Ⅴ与Ⅰ～Ⅲ的IPL比值(Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ)>1;③各波波形消失或波幅Ⅴ/Ⅰ值<1;以上3项具备1项即可认定为异常。

视觉诱发电位(VEP)：主要记录P100波幅和潜伏期。VEP异常标准：①潜伏期大于正常值;双侧对比波幅下降>50%，波形分化不良或消失;②以上两项具备1项即可认定为异常。

1.7 疗效评定

临床疗效评价标准根据《中药新药临床研究指导原则》[8]，临床疗效分为痊愈、显效、有效和无效。痊愈：疗程结束后，头痛停止发作，1月内无复发；显效：疗程结束后，病情明显改善，头痛积分减少大于50%；有效：疗程结束后，头痛积分减少在20%至50%之间；无效：疗程结束后，病情无缓解甚至加重，头痛积分减少小于20%。

1.8 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件，计数资料选择卡方检验，计量资料采用t检验，组内比较和组间比较分别选配对样本t检验和独立样本t检验，等级资料或不符合正态选择秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

治疗组总有效率84.48%,对照组总有效率75.44%,临床疗效经统计学秩和检验，Z值=-2.058，P<0.05，差异有统计学意义，治疗组优于对照组。见表2。

表2 两组疗效比较 (例)

2.2 两组BAEP异常率比较

偏头痛患者存在BAEP异常，尤以Ⅰ～Ⅲ/Ⅲ～Ⅴ异常最为多见。治疗前两组异常率经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)；治疗前后，两组异常率组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明两种疗法均能降低BAEP异常率；治疗后异常率组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明与对照组相比较，治疗组能更好的降低患者BAEP异常率。见表3。

表3 两组BAEP异常率比较 [例(%)]

注:与对照组比较，*P>0.05,#P<0.05；与治疗前比较，▲P<0.05

2.3 两组VEP异常率比较

偏头患者存在VEP异常，表现为P100潜伏期延长和波幅降低。治疗前两组异常率经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)；治疗前后，两组异常率组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明两种疗法均能降低VEP异常率。治疗后异常率经组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明与对照组相比较，治疗组能更好的降低患者VEP异常率。见表4。

表4 两组VEP异常率比较

注:与对照组比较，*P>0.05,#P<0.05；与治疗前比较，▲P<0.05

2.4 治疗组不同病程BAEP、VEP异常率比较

BAEP、VEP的异常比例随病程延长而增高，同时病程越长，治疗后的异常率也越高。病程在1个月内的患者，经治疗后，BAEP、VEP异常率均恢复正常，5年以上病程的患者，BAEP、VEP异常率基本不可逆，说明神经功能存在不可逆损伤。见表5。

表5 治疗组治疗前、后不同病程BAEP、VEP异常率比较 [例(%)]

注：与治疗前比较，○P<0.01，△P<0.05，▲P>0.05

3 讨论

偏头痛是临床上的一种常见病，表现为一侧或两侧剧烈的发作性、搏动性头痛，可伴有畏光、呕吐等症状，流行病学研究显示患病率女性高于男性，女性为3.3%～32.66%，男性为0.7%～16.1%。本病的具体发病机制尚不明确，现有多种学说，其中三叉神经血管反射学说、血管源学说是研究偏头痛发病的主流学说[10-11]，而两个学说之间并不是孤立的，而是相互联系和影响的。三叉神经血管反射学说综合了神经、血管、递质3种因素，认为三叉神经血管调节系统存在功能缺陷，散布在硬脑膜上的三叉神经无髓C纤维受到刺激时，释放血管活性物质，刺激神经产生炎症，促使神经致敏，导致神经过度兴奋，进而影响血管功能，引起疼痛的发作[12]。血管源学说认为偏头痛的发作是由血管的舒张、收缩功能紊乱引起的，在先兆期，颅内动脉收缩，脑动脉痉挛缺血，发作期主要累及颈外动脉，血管扩张，引起波动性头痛[13]。国内宋鲁平等学者研究也发现偏头痛患者有脑血流的异常，认为改善患者的脑血流动力学情况，对治疗偏头痛有较大意义[14]。目前亦有学者的研究结果显示偏头痛的发作与大脑皮层兴奋性增高有关，皮层兴奋性升高导致神经元容易去极化，从而触发三叉神经血管反射系统，进而影响血管的舒缩功能，最终导致头痛发作[15-16]。综上所述，偏头痛应为神经功能失常和颅内外血管运动异常导致的神经血管性疾病，发作期神经功能异常是基础，在此基础上继发出现血流和血管舒缩功能异常。目前偏头痛的临床治疗遵循改善患者神经、血管功能这一原则，但单用药物效果不理想，并且具有复发率高、副作用较大等缺点，因此寻找具有明确疗效并且复发率低的疗法具有较大的临床意义。

畲医学是畲族人民在生产、生活中总结出来的，属于祖国医学大家庭，同时又具有鲜明的民族特征。畲医学具有独特的理论体系，痧症疗法是其最具代表性的治疗方法，畲医学认为只要人体出现不适反应，均可按痧症治疗，给予发痧疗法。畲医发痧疗法种类繁多，不同的畲医往往有不同的操作方法，但均以外治法为主，本课题组成员通过走访、调研的形式，对发痧疗法进行了挖掘，总结出了头风痧、绞肠痧、闷痧等108种痧症，挖掘和整理了针刺、刮痧、挑痧、撮痧和焠痧等发痧疗法[17]。畲医针刺疗法与传统中医学针刺疗法不同，畲医针刺不强调穴位，而是以“痧点”为操作点，手法采用挑刺法，通过挑刺可使局部血管破裂，造成局部出血和淤血，可改善血液循环，打通气血，促进新陈代谢，进而达到痧毒外泄、邪去正安的效果，在一些疼痛性疾病的治疗方面具有较好的疗效。

本课题的前期研究结果显示畲医针刺疗法治疗偏头痛疗效明确，近期、远期疗效均优于西医对照组，且能明显改善患者脑血流动力学情况[4]。本研究在前期研究结果的基础上，进一步验证临床疗效，并通过BAEP、VEP检查，观察治疗前后患者神经电生理变化，为畲医针刺疗法治疗偏头痛提供电生理依据。研究结果显示：①畲医针刺疗法治疗偏头痛近期总有效率为84.48%，痊愈率和总体疗效优于对照组。②偏头痛发作期可出现BAEP、VEP异常，异常率与其他相关研究差别不大[18-20]。BAEP可以反映偏头痛患者脑干缺血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化，BAEP异常提示偏头痛发作期存在脑干功能异常。VEP可以记录枕叶皮质对外界各种视觉刺激产生的电活动，VEP可以准确的评估枕叶皮质兴奋性，VEP异常说明偏头痛患者存在枕叶皮质兴奋异常。治疗后患者BAEP、VEP异常率明显降低，且降低幅度治疗组优于对照组，说明畲医针刺疗法能明显改善患者脑干功能，降低患者枕叶皮层兴奋性，改善患者神经电生理情况。但是随着偏头痛病程的延长，患者的BAEP、VEP异常率逐渐增高，且病程大于5年以上的患者BAEP、VEP异常情况基本不可逆，说明随着病程的延长慢性偏头痛可出现不可逆的神经电生理改变，出现永久性的神经功能损伤。

综上所述，畲医针刺疗法治疗偏头痛的近期疗效优于西药治疗，且能改善患者脑动脉血流动力学情况以及降低发作期BAEP、VEP异常率，改善神经电生理功能。其作用机制可能是调整颅内动脉舒缩功能，改善颅内血流，影响神经递质的传递，改善脑干功能,降低皮层兴奋性，从而达到治疗偏头痛以及改善神经电生理功能的目的。