早期针刺辅助微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究

汪 宁，温昌明，张保朝

(河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473000)

高血压脑出血是一种由高血压或脑动脉硬化造成的脑内动静脉或毛细血管病变所引起的出血性疾病，该疾病多发于50～60岁人群，发病急,致残率与致死率均较高。高血压脑出血患者脑内大量聚集的血肿和水肿是导致颅内压升高的主要危险因素，可压迫周围神经组织造成脑损害，因此如何有效清除血肿以降低颅内压是治疗该疾病的关键[1-2]。传统保守治疗及开颅清除血肿虽取得一定治疗效果，但患者治疗后生活自理能力与神经功能可能会严重受损，因此其应用受到部分限制。近年来微创技术逐渐应用于高血压脑出血的治疗中，其中微创颅内血肿清除术可迅速降低颅内压，且对其余脑组织的损伤较小，其短期效果受到一致认可[3-4]。针刺作为传统中医治疗方法，通过疏通脑部经络，改善局部血液循环，从而改善脑组织缺血，并可调节血流变学指标以减轻对患者神经功能的损害[5]。本研究旨在探讨早期针刺辅助微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年10月我院收治的158例高血压脑出血患者为研究对象，将其随机分为研究组和对照组，每组79各例。研究组年龄32～78岁，平均(60.75±3.82)岁；临床表现：一侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大3例，偏瘫45例；出血部位：脑叶20例，基底核59例；术前格拉斯昏迷评分(GCS)<8分者18例，8～11分者34例，>12分者27例。对照组年龄33～79岁，平均(61.23±3.65)岁；临床表现：一侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大2例，偏瘫47例；出血部位：脑叶23例，基底核56例；术前格拉斯昏迷评分(GCS)<8分者21例，8～11分者35例，>12分者23例。两组主要一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有对比性。入选患者及家属对本研究内容及目的均知情同意，本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

西医诊断参照第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]，并经影像学检查及病史等确诊为高血压脑出血者；中医诊断参照中风相关诊断标准[7]。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准者；年龄30～80岁；具有微创颅内血肿清除术手术指征者；术前血常规、心电图及肝肾功能基本正常者。

1.4 排除标准

重要器官功能存在异常者；近期有相关脑部手术史者；合并精神类疾病或意识障碍而无法完成研究者；存在针灸禁忌症者；治疗依从性差者。

1.5 治疗方法

两组均行微创颅内血肿清除术：入院后均给予降压药物、止血药物，并处理相关紧急症状；术前所有患者均行影像学检查，以此结果为穿刺依据，避开脑内重要血管，确定穿刺点及穿刺方案；常规消毒后患者取合适体位，行局部麻醉，用一次性碎吸针穿透硬脑膜，在血肿腔部位行负压抽吸，同时用生理盐水反复冲洗，注射尿激酶溶液，导管夹闭2～4 h后开放引流；每日冲洗血肿腔2～3次，颅脑CT显示血肿体积缩小>90%或完全消失时可将穿刺针拔出，结束治疗。

研究组于微创术后3～5天行针刺治疗，肢体部位选穴如下：上肢穴位为肩髃、手三里、曲池、合谷、中渚、外关、后溪和臂臑；下肢穴位为环跳、足三里、阳陵泉、解溪、昆仑、风市和太冲；口眼歪斜者加刺地仓、颊车、迎香、翳风、水沟和阳白；言语不利者加刺廉泉、玉液、金津和风池；选用1寸毫针，常规消毒后，针刺上述诸穴，得气后施平补平泄法，每次留针30 min，1次/天。头部则选取运动区、足运感区、语言区等，得气后捻针速度保持在200转/min以上，每10 min捻针1次，每次捻针3 min，每次留针30 min，连续治疗2周。

1.6 观察指标及评价标准

①采用尼莫地平法[8]评估两组临床疗效：治疗后美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分[9]减少91%～100%为痊愈；治疗后NHISS评分减少46%～90%为显效；治疗后NHISS评分减少18%～45%为有效；治疗后NHISS评分减少≤17%为无效。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%；②分别于治疗前后对两组患者行颅脑CT检查，观察记录其血肿及周围水肿情况；③分别于治疗前后采用NHISS与GCS评分[10]评估两组患者神经功能受损情况与身体状况，NHISS评分越高表示神经功能损伤越严重；GCS评分包括言语反应、睁眼反应及肢体运动等项目，总分值为0～15分，分值越高表示身体状况越好；④分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血5 mL，采用ELISA法检测其血浆中N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、高迁移率族蛋白1(HMGB-1)及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)水平。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后研究组痊愈18例，显效30例，有效25例，无效6例，总有效率为92.41%；对照组中痊愈9例，显效24例，有效28例，无效18例，总有效率为77.22%。研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2.2 两组治疗前、后临床指标比较

与治疗前比较，治疗后两组血肿量、周围水肿量均显著减少，NHISS评分显著下降，且研究组上述指标显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)；与治疗前相比，治疗后两组GCS评分均显著升高，且研究组显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前、后临床指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01

2.3 两组治疗前、后血浆中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平比较

与治疗前比较，治疗后两组血浆中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平均显著下降(P<0.01)，且研究组显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前、后血浆中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平比较

注：与治疗前比较，**P<0.01

3 讨论

高血压引发全身各器官血管病理性改变的观点已被初步证实，其中对脑内血管的影响尤为明显，患者具体表现为小动脉血管壁上发生玻璃样或纤维样变，局部血管发生出血、缺血或坏死，血管壁强度减弱，形成微小动脉瘤；在此病理基础上，若患者血压进一步升高，就可引发血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂，从而发生脑出血[11-12]。高血压脑出血目前主要治疗原则是对血肿进行清除，以减轻血肿对患者血管及脑组织的压迫，从而降低伤害。微创颅内血肿清除术可通过快速清除颅内血肿，解除占位以降低颅内压，进而提高患者临床疗效，降低患者死亡率；但仍有部分患者经手术治疗后神经功能受损严重，日常生活能力受到损伤，因此探寻术后有效的辅助治疗方法十分重要[13-14]。

传统中医学将高血压脑出血归属于“中风”范畴，脏腑功能失调、气血素虚、痰浊与瘀血内生、劳倦内伤与忧思过度等均是其发病原因，其中瘀血阻滞是中风急性出血的关键，因此治疗中应大体遵循活血化瘀的治法[15]。出血性中风多具有本虚标实的特征，主要病机为气血升降逆乱，内服活血化瘀、醒窍通腑、祛痰泄浊等方是常见治疗方法，此外针灸、穴位贴敷等也逐渐受到临床关注[16]。“治痿独取阳明”，因此本研究应用针灸治疗中上肢肩髃、手三里、曲池、合谷、中渚、外关、后溪和臂臑穴位均为阳明经穴位；下肢中环跳、足三里、阳陵泉、解溪、昆仑、风市和太冲穴位得气后则使得少阳经得以疏通，舒筋活络以恢复下肢功能；此外头部运动区、语言区得气后可醒脑开窍、提振阳气、宣通阴阳[17]。此外，关于针灸治疗的时机仍有较多争议，但梁楠等[18]研究表明，术后早期应用针灸治疗可有效改善患者认知障碍，促使被刺激区域脑细胞的兴奋和抑制趋于平衡，促进脑组织血液循环，改善其营养状态，促进脑组织水肿的吸收或消除，加速患者脑神经功能的恢复。一项探讨不同时机应用针灸治疗偏瘫的研究[19]显示，与常规针灸相比，早期针灸刺激相应穴位后具有醒脑开窍、行气活血、疏通经络的作用，从而达到兼顾标本、调和气血的功效。本研究结果中，治疗后研究组总有效率显著高于对照组；与治疗前比较，治疗后两组血肿量、周围水肿量均显著减少，NHISS评分显著下降，且研究组上述指标显著低于对照组；与治疗前相比，治疗后两组GCS评分均显著升高，且研究组显著高于对照组，提示早期针灸辅助微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血可有效减轻患者血肿及周围水肿状况，促进其神经功能及身体状况的恢复。

炎症反应及血肿对神经组织的压迫在高血压脑出血患者缺血缺氧状况的发生中扮演着重要角色，因此治疗时除需解除血肿的压迫、改善局部血流循环外，也应关注机体内部相关炎性因子的清除[20]。NT-proBNP一直以来被认为是高血压脑出血、心源性脑栓塞的危险因素之一，且其含量升高常标志着颅内缺血缺氧性损伤风险的升高；HMGB-1及GM-CSF作为反映颅内免疫-炎性反应水平的关键指标，常用以评估高血压脑出血患者治疗后体内炎症控制效果[21]。本研究结果中，与治疗前比较，治疗后两组血浆中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平均显著下降，且研究组显著低于对照组，提示早期针灸辅助微创颅内血肿清除术在高血压脑出血的治疗中可有效调节炎症蛋白与相关炎性因子的水平，有利于患者预后。针灸治疗高血压脑出血除具有通经活络、醒神开窍等功效外，还可通过刺激特定穴位促进血液及脑组织合成一氧化氮，进而改善局部微循环，提高超氧化物歧化酶的活性，从而有利于炎性因子的消除，避免炎症反应对脑组织的伤害[22]。

综上所述，早期针灸辅助微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血可有效减轻患者血肿及周围水肿状况，下调相关炎性因子水平，为患者预后创造有利条件，值得临床推广应用。