巨刺法结合康复训练治疗中风后肩手综合征Ⅲ期的临床研究*

梁 慧，李卓荣，陈俊伟，林海波

(1.广东省江门市第二人民医院，广东 江门 529000；2.广东省江门市五邑中医院 暨南大学附属江门中医院，广东 江门 529000)

中风后肩手综合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)属于反射性交感神经萎缩症(RSD)的范畴[1]，又被称为“反射性交感神经营养不良综合征”，已成为中风后仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症。据报道，约有12.5%～70%[2]的中风患者合并本病，常发生在中风后1～3个月[3]，严重影响偏瘫肢体功能的恢复，甚至诱发患者产生情绪及心理障碍，因此，如何提高病人的治疗效果、降低致残率、提高康复效果已成为神经科医生关注的焦点[4]。最新Meta分析提示针灸结合康复训练能有效减轻中风后肩手综合征疼痛、改善肢体运动功能等[5]，本团队前期以巨刺结合康复训练治疗中风后肩手综合征Ⅰ、Ⅱ期已取得较满意疗效[6]。但患者多因错过最佳治疗干预时间，导致出现肩手综合征Ⅲ期症状，且目前已有的干预措施大多疗效不明确或疗程较长，同时此期的患者大多数已放弃治疗，医者信心不足，故相关研究寥寥无几。因此，对于中风后肩手综合征Ⅲ期的患者，笔者大胆尝试采用巨刺法结合康复训练进行治疗，目的系为临床治疗中风后肩手综合征Ⅲ期提供一种确切有效的疗法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治江门市第二人民医院康复医学科以及江门市五邑中医院康复科2013年1月至2016年12月确诊为中风后肩手综合征Ⅲ期的住院患者共120例，采用简单随机数字表法分为巨刺康复组、单纯康复组以及常规针刺组共3组，每组各40例。3组患者的年龄、性别、中风类型、分期以及病程均具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组间临床资料均衡性比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑血管疾病诊断标准：依据中华医学会2006年编著的《临床诊疗指南·神经病学分册》[7]中关于脑卒中的诊断标准制定，并经头颅CT或MRI证实，确诊为脑梗死或脑出血。肩手综合症诊断标准：依据中国康复研究中心1996年制订的《脑卒中的康复评定与治疗》[8]进行制定，诊断要点：①确诊为脑梗死或脑出血，属于神经系统疾病；②单侧肩、手疼痛，皮肤潮红，皮温上升，手部肿胀，手指屈曲活动受限；③局部无感染、外伤以及周围血管病的证据。

1.2.2 中医诊断标准 中风病中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[9]执行，并经头颅CT或MRI确诊。

1.2.3 分期标准 ①中风病恢复期、后遗症期的分期标准，根据《中医内科学》[10]进行制定：恢复期指发病2周后至半年以内，而中脏腑类则指1个月至半年以内；后遗症期指发病超过半年以上。②肩手综合征Ⅲ期的分期标准，根据《神经康复学》[11]进行制定：肩部、手部的皮肤及肌肉萎缩明显，手指全部挛缩。

1.3 纳入标准

①符合脑血管病、肩手综合征的西医诊断以及中风病的中医诊断标准;②符合中风恢复期、后遗症期以及肩手综合征Ⅲ期的分期标准;③年龄在40～75岁范畴，无性别限制;④患者本人或家属自愿签署进入研究的“知情同意书”。

1.4 排除标准

①其他肩关节周围炎、骨关节肌肉疾病、骨关节结核、骨肿瘤、类风湿性关节炎、丘脑相关病变以及颈椎病等脊柱相关疾病所导致的上肢疼痛和上肢运动功能障碍者；②合并严重感染、严重心肺疾病以及活动性结核、出血者;③神志不清或有严重智能障碍者;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤正在服用镇痛药或接受与本研究相似的治疗措施者。

1.5 剔除标准

①研究过程中因各种原因无法坚持治疗或不宜继续接受治疗者;②中途随意接受治疗计划以外的治疗者;③过程中不配合各项必须量表评定者。

1.6 治疗方法

3组患者都接受内科基础治疗，均参照2010年《中国脑血管病防治指南》的方案进行调控血压、血糖、血脂以及抗血小板等治疗，患手禁止输液。常规针刺组给予针刺患侧上肢相应穴位；单纯康复组对患侧上肢进行康复治疗；巨刺康复组则在给予患侧上肢康复治疗的基础上加行针刺健侧上肢相应穴位。疗程均为4周。

1.6.1 康复治疗方案 对患者进行以患侧良肢位摆放、定时变换体位、关节松动训练、Bobath训练、卧位起坐训练和坐位起立训练为主的康复治疗。每天治疗1次，每次45 min，每周连续治疗6天(休息1天)。

1.6.2 巨刺法 穴位揣定：健侧的后溪、合谷、腕骨、阳池、外关、手三里、曲池、臂臑、肩髎及肩髃等穴位。操作方法：患者取仰卧位，常规消毒后，选用华佗牌0.35 mm×(25～40)mm无菌针灸针，各穴均以单手持针法进针，快速透皮刺入后行提插捻转，均行平补平泻手法，留针30 min。每天1次，每周连续治疗6天(休息1天)。

1.6.3 常规针刺法 穴位揣定：取患侧的后溪、合谷、腕骨、阳池、外关、手三里、曲池、臂臑、肩髎和肩髃等穴。操作方法：基本操作与上述巨刺法相同。

1.7 疗效观察

1.7.1 观察指标 3组患者均采用国内外公认的视觉模拟评分法(VAS)[12]、简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)[13]以及日常生活能力评分法(BI)[14]分别对疼痛程度、上肢运动功能以及日常生活能力的改善程度进行评价，疗效观察指标分别在治疗前与治疗后各观察记录1次。

1.7.2 疗效评定标准 采用尼莫地平法[15]按3级评定，计算公式为：分值=(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分×100%。显效：治疗后症状明显好转，VAS评分、FMA评分或BI评分改善超过49%；有效：治疗后主要症状好转，VAS评分、FMA评分或BI评分改善25%～49%；无效：治疗后症状无明显改善，VAS评分、FMA评分或BI评分改善小于25%。

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 病例剔除

临床治疗过程中，巨刺康复组有1例因发生严重肺部感染无法继续接受治疗，予以剔除；单纯康复组及常规针刺组各有1例因患者疼痛难忍、信心不足而中途放弃治疗，予以剔除。

2.2 3组临床疗效比较

治疗后巨刺康复组总有效率为92.31%，而单纯康复组总有效率为41.02%，常规针刺组总有效率则为43.59%，3组总有效率比较巨刺康复组优于单纯康复组(经秩和检验，Z=-2.46，P=0.014)及常规针刺组(经秩和检验，Z=-2.69，P=0.007)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组临床疗效比较

注：与单纯康复组相比，*P<0.05;与常规针刺组相比，△P<0.05,▲P>0.05

2.3 3组治疗前后VAS评分比较

治疗后，巨刺康复组VAS评分均低于单纯康复组(t=-15.70,P=0.000)及常规针刺组(t=-15.92,P=0.000)，差异有统计学意义(P<0.05)，而单纯康复组VAS评分与常规针刺组相比，差异无统计学意义(t=-1.797,P=0.076>0.05)。巨刺康复组自身前后VAS评分相比，差异均有统计学意义(t=-6.18,P=0.000<0.05)；而单纯康复组及常规针刺组各自自身前后VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后VAS评分比较分)

注：与单纯康复组比较，*P<0.05；与常规针刺组比较,△P<0.05；▲P>0.05;与治疗前比较，◆P<0.05，▽P>0.05

2.4 3组治疗前后FMA评分比较

治疗后，巨刺康复组FMA评分分别与单纯康复组、常规针刺组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而单纯康复组FMA评分与常规针刺组相比，差异亦无统计学意义(P>0.05)。巨刺康复组、单纯康复组及常规针刺组各组自身前后FMA评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后FMA评分上肢比较分)

注：与单纯康复组比较，*P>0.05；与常规针刺组比较，△P>0.05;与治疗前比较,▽P>0.05

2.5 3组治疗前后BI评分比较

治疗后，巨刺康复组BI评分分别与单纯康复组、常规针刺组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而单纯康复组BI评分与常规针刺组相比，差异亦无统计学意义(P>0.05)。巨刺康复组、单纯康复组及常规针刺组各组自身前后BI评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组治疗前后BI评分比较分)

注：与单纯康复组比较，*P>0.05；与常规针刺组比较，△P>0.05；与治疗前比较，▽P>0.05

3 讨论

脑卒中后肩手综合征是中风后的一种并发症，早期出现患侧肩关节疼痛，活动受限，患侧手部水肿、疼痛，皮肤温度升高，被动运动时疼痛加剧，迫使该肢体处于病态姿势；后期可出现手部皮肤与肌肉萎缩，甚至挛缩畸形，关节活动度丧失。而本病当属祖国医学“中风”“痹证”“偏枯”的范畴，由于病程日久，风痰瘀血内阻经脉，不通则痛，因而出现患侧肩、肘、腕等关节疼痛，活动功能下降，甚至出现手部挛缩畸形，关节活动永久性丧失。

目前关于治疗中风后肩手综合征Ⅰ、Ⅱ期的相关研究较多，疗法较广泛，疗效也颇为满意[6，16-18]，但对于Ⅲ期来说，相关研究较少。为了找寻出临床治疗中风后肩手综合征Ⅲ期的有效方法，笔者大胆尝试运用巨刺法结合康复训练治疗中风后肩手综合征Ⅲ期患者。

巨刺法，又名为“互刺”，是古代“九刺法”之一，始见于《灵枢·官针》篇：“巨刺者，左取右，右取左”，即“左病取右，右病取左”之意，意思是一侧肢体有病，选取对侧经穴进行治疗。肩手综合征病变部位大多为手阳明经分布区域，阳明经为多气多血之经。《素问·调经论》有云：“病在于左，而右脉病者，巨刺之。”当一侧出现病变时，患侧肢体的经络势必将瘀阻不通，气血运行不畅，生理功能低下，“不通则痛”，此时巨刺其健侧肢体的多气多血之阳明经后溪、合谷、腕骨、阳池、外关、手三里、曲池、臂臑、肩髎和肩髃等穴，可以将气血充足、运行通畅的健侧肢体经气引至患侧肢体，以促进患侧肢体的气血经脉运行，疏通经络，以纠正经气失衡，从而达到阴阳平衡、促进血液循环、缓解疼痛、改善或减轻肌肉萎缩的目的。另有报道指出，巨刺法治病的主要机理是以健侧经络调节患侧气血，恢复经络的正常循环[19]。

康复训练针对中风后肩手综合征的治疗，主要通过采取正确的体位摆放、Bobath治疗技术及关节松动技术等现代康复治疗手段，以达到缓解疼痛、增强患肢感觉刺激的输入、抑制肌肉痉挛、牵伸挛缩组织的目的，更可进一步强化肌肉锻炼，防止及减轻肌肉萎缩，避免关节活动度的降低，纠正肩胛骨下移、内收和向下旋转，防止肩关节受累，避免腕关节屈曲，提高日常生活质量。有研究表明，正确的体位摆放可促使患者在中风早期即能建立起抑制肌痉挛理念，减少了关节脱位及病理运动模式建立的可能[20]。康复训练可以增加大脑皮质的厚度和营养，从而加强其活动能力，加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，并改善神经系统的兴奋性和反应性，促进大脑皮质在受损后功能重组的可塑性，形成新的神经通路，以利于偏瘫患者肢体运动功能的恢复[21]。据报道，康复训练能够通过被动活动关节，抑制肌肉痉挛，牵伸挛缩组织，防止肌肉萎缩，增加关节被动活动范围，刺激对侧脑皮质功能的代偿，从而改善肩手综合征的症状[22]。

本研究结果显示，对于疼痛程度评分(VAS)方面，巨刺康复组分别与单纯康复组、常规针刺组比较，治疗前后差异均有统计学意义(P<0.05)；但对于运动功能评分(FMA)及日常生活能力评分(BI)方面，巨刺康复组分别与单纯康复组、常规针刺组比较，治疗前后差异均无统计学意义(P>0.05)。结果表明：一方面，本团队前期以巨刺结合康复训练治疗中风后肩手综合征Ⅰ、Ⅱ期已取得较满意疗效[6]，但对于Ⅲ期患者，本疗法虽能在改善疼痛方面取得较满意疗效，但却未能在改善上肢运动功能及日常生活能力方面取效；另一方面，提醒临床上中风后应提前警惕并预防肩手综合征的发生，需重视良肢位的摆放，减少患肢在搬运过程中的损伤，避免康复治疗手法过于暴力导致患侧肩、手关节损伤。若出现SHS，应当争取在疾病的Ⅰ、Ⅱ期作出及时的诊断，并尽早地进行积极、系统的治疗，可有效地缓解患肢疼痛，改善上肢运动功能，很好地提高患者的生活、生存质量；否则，一旦病情进展，病程延长，将很快进入疾病的Ⅲ期，最终导致手部皮肤与肌肉萎缩，手指挛缩，疗效明显下降，手功能将永久丧失，最终留下后遗症，严重影响患者的日常生活、工作，无法保证最基本的生存质量，给家庭以及社会带来极为沉重的负担。因此，早期诊断与治疗才是SHS康复的关键所在。