改良逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部创面的疗效观察

朱瑞明 曹东升 谢 娟 李红红 陈增红 朱邦中 鲍 琼 娄 寅 吕 阳

作者单位： 230061 合肥 安徽医科大学第二附属医院整形外科

跟踝部皮肤及软组织结构特殊，皮下组织菲薄，损伤后易导致跟腱外露或骨外露，且周围缺乏相应组织修复，临床治疗困难较大。临床常采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，常规的手术方法是在切取皮瓣的同时，切断皮瓣远端的腓肠神经，将其与周围血管外一起随皮瓣转移，以此最大限度保留皮瓣血供。但此方法对神经支配区感觉产生了极大影响，如术后神经支配区如外踝、足背外侧等部位感觉丧失，患者主诉穿鞋感觉差[1]。目前国内外学者提出了保留腓肠神经于供区的改良手术方法[2-4]，该改良方法对皮瓣成活不会造成显著影响，同时保留了神经支配区感觉，患者术后生活质量显著提高。本文对10例采用改良逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复下肢跟踝部创面患者的临床资料进行回顾性分析，通过观察改良手术方在术后供区感觉及皮瓣成活方面的相关指标，探讨改良手术方法对创面修复的疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2017年6月安徽医科大学第二附属医院整形外科采用改良逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复下肢跟踝部创面患者10例为研究对象，其中，男性6例，女性4例；年龄6～68岁，平均38岁；创面面积3.5 cm×4.5 cm～7.5 cm×9.0 cm；致伤原因：车轮绞伤1例，车祸伤5例，术后创面不愈4例。均采用改良手术方法修复创面。纳入标准：①无法一期缝合或植皮难以成活的患者；②无肢体广泛坏死及血管危象者；③无糖尿病及严重下肢血管疾病者；④未合并有严重脏器并发症，无重度低蛋白血症及贫血者。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备 完善各项术前检查，排除手术禁忌，控制血压平稳，感染创面均使用敏感抗生素，并先行手术清除创面坏死组织，止血，搔刮基底，双氧水、含庆大霉素的生理盐水冲洗创面后，使用负压吸引装置(VSD，广东美捷威通科技有限公司)，将VSD海绵材料修剪成适当大小，覆盖于创面，丝线固定，半透膜封闭。引流管连接病房内中心负压，予庆大霉素盐水连接冲洗管间断冲洗术区，负压吸引1周后，查看创面情况。如创面肉芽组织呈红色新鲜细颗粒状，且局部无明显渗出及失活坏死组织，可行创面修复，否则再次清创直至感染控制。

1.2.2 皮瓣设计 腘窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣中轴线，术前用手持多普勒探测仪沿此轴线探测穿支血管，根据创面面积及位置设计不同旋转点。患者取俯卧位，依据创面大小设计皮瓣，要求皮瓣比创面略大15%，分离面在深筋膜下组织间隙。

传统手术方法不需保留腓肠神经，于皮瓣远端将神经及伴行血管切断，携带于皮瓣内，在皮瓣与供区分离后随皮瓣转移至受区。改良手术方法在分离皮瓣时需将神经从深筋膜层分离，切断伴行血管网进入神经的链式分支，血管网随皮瓣转移，神经保留于原位。如需进一步分离腓肠神经外膜，使用显微器械及头戴式放大镜，由皮瓣远端向蒂部显露腓肠神经并切开其外膜，注意保护外膜血管网及腓肠神经，将分离出的神经包埋于原位组织肌膜下。

根据术前多普勒标记的穿支，选择粗大血管作为旋转点，旋转点高度距外踝上方6～10 cm，平均8.3 cm。

设计宽2～3 cm的皮肤筋膜蒂，皮瓣经明道逆行旋转覆盖创面，注意蒂部不受压，不进行小隐静脉与受区静脉吻合，无张力缝合，术后放置引流管，如皮瓣供区缺损范围较大，予中厚皮片移植，范围较小，直接拉拢缝合。术后密切观察皮瓣血运情况。

1.2.3 术后处理 患肢抬高制动，避免术区受压，予以抗炎补液、活血等治疗，常规换药，注意早起皮瓣血运，如血运异常行相应处理。根据引流量情况适时拔除引流管，1周左右拆除植皮包堆，观察皮片存活情况，对症处理，2周左右拆除皮瓣及植皮区缝线。

1.3 观察指标 观察术后皮瓣成活情况及神经支配区感觉。

2 结果

2.1 皮瓣成活及神经支配区感觉 术后10例患者皮瓣均成活，成活率100%，其中1例患者皮瓣边缘表皮糜烂，经换药9天后痊愈。术前、术后对外踝及足背外侧两点感觉进行测量，比较术前术后神经支配区感觉变化情况，术前10例两点辨别觉平均15.9 mm，术后3个月随访，患者跟踝部外形较健侧稍臃肿，通过手持多普勒设备测量皮瓣血运，并观察皮瓣色泽、足踝活动情况，均表现较好，两点辨别觉平均16.2 mm，接近术前水平。

2.2 典型病例 患者女性，35岁，农民，2016年7月初因“玻璃切割”致左跟腱部分断裂，于当地医院行跟腱吻合术后，创面愈合不良伴感染，2016年8月初就诊于安徽医科大学第二附属医院整形外科。入院时，左足跟部见8 cm×5 cm不规则创面，创缘稍红肿，跟腱吻合口愈合不良，基底可见脓性分泌物(见图1)，细菌培养提示为大肠埃希菌。

排除相关手术禁忌。2016年8月4日局麻下行“创面清创+VSD负压吸引术”，术后保持VSD连接负压，定期重洗，创面感染基本控制；2016年8月12日全麻下行“左足跟腱修复+逆行腓肠神经营养血管穿支皮瓣修复+中厚皮片移植术”，术前多普勒寻找穿支血管，设计旋转点于外踝上方6 cm，术中设计大小15 cm×5 cm逆行近端蒂皮瓣，于深筋膜下层面分离皮瓣，分离并保留腓肠神经及其外膜于腓肠肌表面(见图2)。

皮瓣下放置负压引流管1根，供瓣区取同侧大腿中厚皮片移植，留打包线包堆固定。术后观察皮瓣色泽及皮温正常，术后1周拆除植皮区加压包，皮片及皮瓣成活良好(见图3)，外踝两点感觉及痛觉较术前无明显差异。

图1 跟腱部分断裂伴感染创面

图2 术中神经血管解剖关系

图3 行腓肠神经逆行皮瓣修复术后1周

3 讨论

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣血运特点 李光早等[6]通过对5具新鲜尸体下肢血管内乳胶灌注并解剖，证实了小腿后外侧上、中、下1/3段分别由腓肠浅动脉、胫后动脉肌皮穿支、腓动脉肌间隙穿支所发出的血管滋养小隐静脉—腓肠外侧神经,形成了以神经、血管为中心的串状动脉网,与深筋膜层血管网及皮下血管网相互吻合，提供小腿后方血供。这种链式血管走行，通过腓肠神经及小隐静脉周围伴行血管网，向皮瓣及其远端提供较大的血运范围，这也为大面积切取逆行腓肠神经营养血管皮瓣提供了解剖学的基础。

对于是否结扎小隐静脉，不同学者有不同的看法。徐静等[7]报道了14例小隐静脉—腓肠外侧神经蒂皮瓣修复下肢创面，未做静脉结扎及静脉吻合，术后均完全成活，且未发生淤血、水泡等回流障碍表现，也验证了皮瓣静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面静脉网[5]。笔者认为，不必结扎小隐静脉，只要术中注意分离层面，不破坏静脉网，一般不会造成术后因引流不畅引起的静脉危象，这样也可以避免损伤静脉周围神经血管；如术中发现皮瓣静脉回流不畅，可结扎小隐静脉，或行静脉吻合，保证皮瓣血液回流。

3.2 腓肠神经对支配区感觉及皮瓣成活的影响 柴益民、徐刚等[1,8]应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足背创面，发现从皮瓣远端切断腓肠神经，可完整保留神经周围营养血管网，从而保证皮瓣血供，但将不可避免的损害神经支配区感觉。但多位学者[2-4]提出，切断腓肠神经后，会使神经支配区感觉丧失，影响患者生活质量。保留腓肠神经，可以保留患者足背外侧、外踝等位置的感觉，且对皮瓣成活影响轻微。他们在分离皮瓣时，将腓肠神经与皮瓣分离并保留于供区，以此保留了支配区感觉，同时手术取得成功，皮瓣成活，术后随访患者均有较好的感觉体验。

本组资料中，10例改良逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣均成活，经过术前、术后对外踝及足背外侧两点感觉的对比发现，神经支配区感觉均存在，麻醉恢复后其中2例感觉减退，考虑与分离神经时夹捏等操作损伤所致，3个月后感觉基本恢复术前水平。笔者认为，改良手术方法，在切取分离腓肠神经时，只要注意贴近神经分离，保护周围血管网分支，不会对皮瓣血供造成严重影响。在有条件的医院，可以借助显微器械分离神经外膜，进一步加强对神经周围血管网的保护。同时，保留于供区的神经能为外踝、足背外侧等部位提供良好的术后感觉。

谢昀等[9]研究发现，切断腓肠神经组术后神经旁血管网扩张程度及皮瓣皮温均优于保留神经组，认为腓肠神经可发出交感纤维至其伴行血管, 调节其伴行血管张力。腓肠神经切段后, 近端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的微循环会出现相应改善, 皮瓣存活率有可能增加。这也为分离腓肠神经后皮瓣的存活提供了进一步理论支持。

3.3 皮瓣切取注意事项 ①术区需彻底清创，大量渗出及感染会造成皮瓣基底成活不良甚至大面积坏死；②皮瓣设计需稍大于创面15%，肥胖患者因皮下脂肪厚，需设计更大皮瓣；③分离层次在深筋膜下，边缘需固定，防止深筋膜与皮瓣分离，注意保护穿支血管，避免使用电刀损伤深筋膜深层血管网；④分离腓肠神经时，尽量贴近神经外膜，防止破坏神经旁血管网主干及链式穿支，必要时可借助显微器械；⑤旋转时注意防止蒂部扭曲受压，包扎力度适宜，术后抬高患者，应用前列地尔或丹参等扩血管药物，如发生皮瓣血运不佳，需及时判断动脉还是静脉因素引起，并做相应处理。

近年来，有学者应用数字化技术辅助重建皮瓣血管模型[10]，与传统的多普勒选择穿支血管相比，更加清晰准确，可作为将来皮瓣设计的参考方法之一。

综上所述，保留腓肠神经于原位的改良逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，有效地解决了传统切断腓肠神经后的支配区感觉丧失，同时无需吻合神经进行感觉重建，降低了手术难度，缩短了手术时间，符合“以最小的供区功能与外形损害获得最佳的受区外形与功能修复”的原则[11]。联合VSD负压吸引，对修复下肢难治性创面提供了有效方法，具有较大的临床意义。