双侧反向“斧状”皮瓣在修复皮肤圆形缺损中的应用

方 泓 王明刚 杜晓杨 陆玉定

作者单位： 230001 合肥 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)烧伤整形外科

临床上由于手术、外伤，经常遇见各种各样的皮肤软组织缺损，其中以圆形缺损修复起来难度较大，其常用皮片移植、局部带蒂皮瓣、带轴型血管的岛状皮瓣、游离皮瓣、扩张皮瓣等方法进行修复，这些皮瓣各有其优缺点。多种邻近皮瓣修复圆形缺损，常遗留“猫耳”畸形及供瓣区的变形等问题[2]，或遗留较大的切口瘢痕，需二期手术修整。为减少“猫耳”形成并一期修复创面，安徽省立医院整形科应用双侧反向“斧状”皮瓣修复圆形或类圆形缺损共37例，获得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2018年2月安徽省立医院自门诊及住院收治的因皮肤病变切除所致圆形皮肤及软组织缺损患者37例，其中男性21例，女性16例；年龄10～82岁；病因：肿瘤 28例，增生性瘢痕2例，先天性色素斑痣7例。病变部位：面部7例，头皮22例，背部3例，身体其他部位共5例，一次性切除后皮肤圆形缺损直径2.5～14 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计原则 根据手术切除皮肤病变即时遗留圆形缺损大小、缺损所在部位皮肤软组织的解剖学特征设计皮瓣，同时充分考虑缺损邻近的周围器官、皮纹方向及神经血管走行方向来设计切口，避免术后招致变形，破坏美学形态。

1.2.2 斧状皮瓣设计 在圆形缺损上寻找一合适位置A点向外延伸，作弧线A-B线，弧稍高于缺损缘，角度为30～60°，A-B线与皮纹、皱褶线尽量保持一致。再由B点作回切线，角度在30～45°。B点高度约在缺损中心至A点连线的1/2处，回切线的长度视皮瓣旋转张力所定。额部、头皮、上肢下肢旋转皮瓣长度一般为缺损直径1.5～2倍，面部松弛可以在1.2～1.5倍。对偶侧反向皮瓣设计原则相同。详见图1。

1.3 手术过程 气管插管麻醉或1%利多卡因+肾上腺素1/10万局部麻醉，首先按照肿瘤切除原则切除病变组织[3]，遗留圆形或类圆形缺损则按照双侧反向斧状皮瓣原理进行即时修复。亚甲蓝画线定位，先做一侧斧状皮瓣游离，沿设计的皮瓣弧形侧切开皮瓣，自深筋膜层向对侧游离至皮瓣蒂部，将充分游离的皮瓣向缺损部位旋转推进，根据覆盖创面的多少决定另一个斧状皮瓣的大小，同理形成皮瓣后并进行旋转推进，无张力覆盖创面，皮瓣下放置引流管负压引流。术后观察皮瓣血运循环状况，术后7～10天拆线。

2 结果

37例患者经斧状皮瓣修复治疗后，进行3～24个月随访，结果转移的斧状皮瓣无一例出现皮瓣缺血坏死，皮瓣质地、色泽、感觉均与转移前无异，瘢痕无明显增生，邻近器官无变形。修复后的区域功能和美学外观均满意。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者男性，48岁，因“头皮良性肿瘤”行手术治疗，色素痣切除后头皮缺损面积约6.5 cm×5 cm，在缺损两侧做2个反向的对偶斧状皮瓣(见图2、3)，术后皮瓣血运良好(见图4)，术后3个月随访疤痕不明显，头发生长遮盖疤痕(见图5)。

3.2 典型病例2 患者男性，60岁，因“背部复发性隆突状纤维肉瘤”行手术治疗，扩大切除后背部缺损约14 cm×12 cm，行双侧斧状皮瓣修复，效果满意(见图6、7)。

图3 术后第1天

图4 手术拆线后

图5 手术2年后

图6 术前皮瓣设计

图7 拆线后半年左右

3 讨论

圆形或类圆形皮肤软组织缺损是整形外科最常见的皮肤缺损类型，多是皮肤肿瘤和瘢痕疙瘩等病变切除后所遗留的创面，直接分层减张缝合关闭切口较困难，特别是面部、头皮及四肢伴有骨神经血管肌腱外露等特殊部位、特殊类型的皮肤缺损，这些部位皮肤缺损无法应用穿支皮瓣修复，游离皮瓣或远位皮瓣修复因皮肤色泽和质地差异，无法达到理想美学外观效果，临床上，常需应用局部皮瓣进行修复[1]。有学者应用双侧反向Z字改形皮瓣进行修复，因其换位推进，效率较差，且遗留切口瘢痕显著。为此，我们探索应用双侧反向斧状皮瓣进行修复。

斧状皮瓣是基于V-Y推进和旋转移位为特征的局部皮瓣，其特点有：①斧状皮瓣系任意皮瓣，操作简易，可在全身任何部位使用；②斧状皮瓣具有任意皮瓣色泽质地和柔韧性等所有优点，不仅适合修复头皮、面颈部暴露部位的缺损修复，而且对于手足等负重易磨部位的修复也非常理想[4]；③斧状皮瓣与经典皮瓣(如改良菱形皮瓣、风筝瓣、limberg瓣等邻近皮瓣)相比，具有弧形边、蒂更窄、回切角可以在30°～45°之间自由变动等特点，其回切角度小，在皮瓣推进后其供区作V-Y推进即可无张力缝合消灭创面，避免了供瓣区的瘢痕显现及畸形遗留[5]。

对于面积较小的圆形或类圆形皮肤软组织缺损，一般一个斧状皮瓣即可完成修复，而对于一些面积较大的缺损，则需采取双侧反向斧状皮瓣来修复创面。 双侧反向斧状皮瓣不但具备斧状皮瓣的全部优点，而且增加了对偶皮瓣的特有因素，即①设计轴线在一个方向上，这样可最大限度地实现皮瓣旋转推进，以利于皮瓣修复更大面积的缺损，相比单侧斧状皮瓣，修复效果更佳、更方便；②在形态学和力学方面，双侧反向斧状皮瓣通过皮瓣两端回切切口V-Y推进和双瓣旋转推进对合，修复圆形缺损时，其横轴方向的张力，最大限度地分解成供区的纵轴方向，使得受区和供区以最小张力对合缝合。皮瓣的无张力缝合有利于皮瓣的血液循环，保证了皮瓣的完全存活。本组病例无一例皮瓣坏死，证实了该技术的可靠性；③正常情况下，单个斧状皮瓣旋转弧是旋转轴的3～4倍，单侧旋转困难、旋转阻力大，而双侧斧状皮瓣利用更短的旋转弧，从另一个角度旋转，提高了旋转效率，减小了旋转阻力，充分利用了周围组织的松动性，进而有效地修复了缺损。

为最大限度减少皮瓣转移后切口缝合张力，可根据缺损周边软组织的松弛程度决定对偶皮瓣的大小乃至方向。即在缺损周边皮肤移动度最大的位置先设计一个较大的斧状皮瓣，待皮瓣移位覆盖创面后，根据遗留的创面面积再设计另一个反向皮瓣的大小乃至方向，故而双侧反向斧状皮瓣应用起来更为灵活。

注意事项：①斧状皮瓣的设计须遵循邻近皮瓣设计原则，需根据皮瓣位置不同，遵循皮瓣长宽比例(包含知名血管蒂者除外)，一般来说，皮瓣长宽比越小越好，越利于皮瓣的血运。而皮瓣旋转侧宽度与蒂部的宽度无明显相关性，仅需注意蒂部至皮瓣远端的距离不超过长宽比例即可。②可根据局部血管解剖特点设计皮瓣，如能将知名血管包含在皮瓣蒂部内，则可增加皮瓣长宽比例，并提高皮瓣的成活率。③该皮瓣系一种可在全身绝大部分部位应用的皮瓣，其形成深度最好在深筋膜层，为保障皮瓣的血供，可携带深筋膜；而手部软组织较薄，最好在伸肌腱膜浅面，不带肌腱腱膜；头皮特殊，切取皮瓣需在帽状腱膜层；而前额部则需在额肌深面。④为了最大程度减少对周围皮神经的损伤，可根据神经分布，在设计皮瓣时注意避开，以保全神经的感觉功能。⑤避免皮瓣转移可能对临近器官形态的影响 ，需要灵活设计[6]。⑥根据皮纹方向设计切口，尽可能将切口瘢痕隐藏在皮纹之内，远期瘢痕不显，在头皮、面部等暴露部位更能获得美学效果。

综上所述，双侧方向斧状皮瓣治疗圆形或类圆形皮肤软组织缺损效果更好。最大优点是色泽质地最接近缺损部位皮肤，尤为适用于头面部、躯干部和手足部位较大缺损的美学和功能修复，手术一期修复，简便易行，值得临床推广。