《温病条辨》桑菊饮治疗痉病探析

孙大中，吴智兵

（广州中医药大学，广州 510405）

桑菊饮方首载于吴鞠通的《温病条辨》[1]，原方为“杏仁二钱、连翘一钱五分、薄荷八分、桑叶二钱五分、菊花一钱、苦梗二钱、甘草八分、苇根二钱。”具有辛凉解表，疏风散热的功效，在温热病临床实践中发挥重要作用。吴氏在《温病条辨》中对痉病的证治论述较详，对桑菊饮方治疗热痉的理论独到，现探析如下。

1 治疗风温痉

《温病条辨·卷六解儿难·风温痉》载：“乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时，宜用辛凉正法。轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂……风温咳嗽致痉者，用桑菊饮辛凉例，与风寒咳嗽迥别，断不可一概用杏苏辛温也”。吴氏认为，春季是风起当令、阳气发泄、厥阴风木主气的时候，应当用辛凉正法。病情轻的用辛凉轻剂，病情重的用辛凉重剂……风温咳嗽而发痉的，用桑菊饮此类方子，和风寒咳嗽的治法绝对不同，万万不可一概用杏苏散辛温的方法治疗。临床上风温痉以发热微恶风寒、咳嗽、四肢抽搐，脉象浮数为其特点[2]。后世医家多认为，风温痉的发生是由于肺热入肝引动的肝风或肝火，因此要以凉肝熄风为治疗痉病的主要方向。但笔者认为，峻投凉肝熄风之重剂固然会起到熄风止痉的效果，但却不符合中医学辨证论治的特点，用药过于寒凉反易杀伐阳气而起到毒副作用。此时的风温痉所表现出抽搐的病因病机实际上符合《温病学》[3]教材中“金囚木旺”的理论，即肺金有热，肺气不宣而肝木失制，肝风内动的病机。若金旺，则乘木，木弱则柔，柔则不生风；若金囚则弱，弱则木旺，木旺则强，强而生风。按五行生克的规律，金本克木，若肺气虚弱，外邪入侵，津液亏耗而不能克制肝木，则肝木反旺而致肝风内动发痉。“金囚木旺”学说是温病学派的特色之一，指导着不同于伤寒学派的治疗方法。然而《温病学》教材中并未对“金囚木旺”学说的由来进行详解。探析“金囚木旺”的特点对探明桑菊饮治疗痉病的依据十分重要。

叶天士曾在其《温热论》中述“春月受风，其气已温，故名风温”。探析风温病等此类时令病邪不得不与时令主气相结合。温病学中“金囚木旺”学说的由来，最早的理论基础可追溯至《易经》的六爻八卦，其成型于《奇门遁甲》中的八星、九门。据后世古代俗语词著作《通俗编》[4]中记载：“五行递旺于四时，凡动作宜乘旺相之气，如春三月则木旺、火相、土死、金囚、水休。”旺、相、休、囚、死是对事物的性质的形容。在四时中，由于寒、热、燥、湿不同，五行也会受到影响，发生旺衰起伏的变化。当令者旺，我生者相，生我者休，克我者囚，我克者死。春，万物生发草木青，故木旺（雨水节后）、火相、水休、金囚、土死。夏，烈日酷阳炎火红，故火旺、土相、木休、水囚、金死。秋，昼暖夜冷寒霜白，故金旺、水相、土休、火囚、木死。冬，幽冷冰封长夜黑，故水旺、木相、金休、土囚、火死。四时五行旺相休囚死，见表1。

表1 四时五行旺相休囚死表

风温痉的发生正是厥阴风木主气的春季，此时木之生发之气旺盛，旺相为“木”，肝气最旺，容易被热邪引动。春月风邪又是最易袭人，风气与肝气相通，故肝气此时最易受风温之邪引动。正常情况下金可以克木，即肺气制约着肝气，但弱金被旺木所压制，肺金无法制约肝木。当风邪犯肺，原本处于囚禁状态的肺金受风温之邪影响更加无法形成“金克木”的生克关系。肺气壅遏愈发严重，更加不能制约肝木，此时使得肝木过旺肝风内动而发痉。当治以清热宣肺，平肝熄风。

《温病条辨·上焦篇》第六条有云：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”桑菊饮方中桑叶味苦甘寒，能疏散风热，清肺润燥，平肝明目，《神农本草经》云其能“除寒热，出汗”，而吴鞠通在桑菊饮“方论”中云：“桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。”“箕星”是中国神话和天文学中的二十八宿之一，为东方最后一宿，为龙尾摆动所引发之旋风。桑叶作为箕星的化身，通风气，善于平肝风，故可以防止进一步发痉。菊花芳香味甘，其性清凉，降肝经之火，又善清散肺经风温之邪。薄荷入肺经疏散风热，也可入肝经。连翘、薄荷此二味共用可疏散在肺之风热，给邪以出路，使其得以内清外散，但共用又需注意其发散之力较强，犹恐汗出过多，反致伤津，再加肺热煎熬有助痰生故不用作君药且用量较少。杏仁、桔梗相配宣降肺气，祛痰平喘[5]。风温所致痉病在临床上较为少见，但应引起足够重视，笔者认为，此时应加大方中桑叶的用量，将治疗重点同时着眼于肺卫与肝风。在初期即当用辛凉轻剂防止风温之邪引动肝风而发痉，从而达到未病先防、既病防变之效。

2 治疗温热痉

《温病条辨·卷六解儿难·温热痉》有云：“即同上风温论治，但风温之病痉者轻而少，温热之致痉者多而重也。药之轻重浅深，视病之轻重浅深而已”。吴鞠通认为，温热痉病，用风温痉病相同的方法来治疗。不过在临床上，风温病之发痉的病情少有，温热病发痉的病情比较多见。在具体治疗时，用药的轻重浅深，主要根据病情的轻重浅深来决定。在治疗温热痉这一段，吴鞠通并未在原文中明确提及桑菊饮一方，但他认为，温热痉和风温痉的治疗相似，只是用药的轻重深浅要随病症的变化而变化，即用与风温痉相同的治疗方法去治疗温热痉，并且加大用药的量。因此，桑菊饮方中各味药的用量也应当随之加大。桑菊饮治疗温热痉的理论探析亦可参考同前。《温病条辨·上焦篇》：“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。”春季过后，少阴君火主气。此时的痉病多为温热之痉，其既有风温痉的特点，亦有暑痉的特点。病情较轻的风温痉症状随之减少，病情较重的暑热痉症状开始增多。因此，外感温热病邪劫铄真阴引发肝风内动，筋脉痉挛是此类痉病的主要病因。治疗上宜辛凉透表、宣肺祛风。针对于此，桑菊饮方在治疗温热痉时应当结合临床证候轻重浅深而调整薄荷、连翘、芦根、甘草等药物用药，以辛凉透表退热为主，热退则痉自止。

3 治疗暑痉

《温病条辨·卷六解儿难·暑痉》有云：“小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂……邪之来也，势如奔马。其传变也，疾如掣电……如夏月小儿身热头痛，项强……咳嗽则用桑菊饮……痉因于暑，只治致痉之因，而痉自止，不必沾沾但于痉中求之”。吴鞠通认为，小儿的急惊风症，只有暑月最为多见，而且兼证也最为复杂……病邪的来袭，如同奔马那样快，它的传变，又如闪电那样急……如果夏日小儿发热头痛，项背强直……兼有咳嗽的则用桑菊饮……，痉的发生，是由于感受暑邪，只要治其致痉的病因，而痉自然就停止了。暑痉的临床特征为夏季发热头痛，颈项强直，兼证复杂。夏月暑天感受暑邪，或兼风热是导致急惊风发病抽搐的主要病因[6]。夏月暑天感受暑邪，或兼风热是导致急惊风发病抽搐的主要病因。根据“金囚木旺”的理论类推暑痉，此时“火旺而水囚”，容易因火热之邪引发痉病且容易伤津。至于为何此处不急投辛凉重剂白虎汤而仍可选用辛凉轻剂桑菊饮，吴鞠通强调“汗多则用白虎汤，欲脱者即用生脉散”，说明常见的暑痉的确需要用到白虎汤，需要针对为何可以用桑菊饮进行单独分析。此时四时主气对于肺金和肝木来说处于“木休金死”之时，天人相应则此时的肺金处于最劣势之时，木气仍强于肺气，正常的金克木无法达成。如此时肺气不宣，同样易引动肝风。此时的症状是暑、湿、热三气发泄之邪影响了肺的宣发肃降功能，气机不畅令发痉的同时咳嗽不止，继而伴随暑热引动肝风。肺主气，司呼吸，宣发肃降是其功能的具体表现[7]。肺气得宣，制约住肝气，则痉自止。作者在文中强调“咳嗽则用桑菊饮”，说明一部分暑痉发作时虽然出现了项背强直，但仍以咳嗽为主证，受暑邪较轻，热症并不严重，津液亦未严重损伤。所以针对于此，治疗原则应以宣肺止咳为主，清热生津为辅。吴鞠通在此强调了“只治致痉之因，而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。”即是此意。

桑菊饮中的桔梗味苦，性辛、平，开宣肺气[8]；杏仁味苦，苦泄降肺。升降合用补肺，助肺宣发肃降、祛痰止咳让肺宣发肃降的功能恢复正常。桑菊饮中薄荷、连翘辛凉主走肌表，能疏散皮毛之热。连翘味苦性微寒，可入心、肝两经，防止暑热之邪引动心肝两火。夏日心火最旺，桑菊饮中这味连翘清轻上浮，善走上焦以泄心火，最是精妙。桑菊饮在治疗暑痉上疏风清热透表法，达到邪去表解的目的，解表之力弱而不伤阴。升降合用助肺宣发肃降，补肺而不伤气[9]。此处也体现了他“肺为清虚之脏”“治上焦如羽，非轻不举”的观点[10]。

4 治疗燥痉

《温病条辨·卷六解儿难·燥痉》有云：“燥气化火证，消铄津液，亦能致痉，其治略似风温，学者当于本论前三焦篇秋燥门中求之。但正秋之时，有伏暑内发，新凉外加之证，燥者宜辛凉甘润”。吴鞠通认为，燥气化火成为温燥，最容易消耗体内津液，使筋脉失养，由此引发痉病，其治疗方法应与风温痉相似，学者当于前三焦篇中秋燥门中去探讨研究。但正当秋季的时候，有伏暑内发，燥痉应以辛凉疏解，佐以养阴，故宜辛凉甘润法。燥痉的临床特征为口干舌燥苔少，咽痛咽痒，并发有抽搐或筋脉挛，它的治法和风温痉相似。《温病条辨·上焦篇》第五十五条有云：“感燥而咳者，桑菊饮主之。”“咳”为其辨证要点，“燥”指秋燥。吴鞠通将秋燥分为温燥和凉燥。秋燥燥气化火，是为温燥，机体受燥邪导致津液不充，筋脉失养而形成痉病。秋天气候干燥，“其由于本气自病之燥证，初起必在肺卫。”根据风温痉中四时的旺相休囚死表（表1）可知，秋天时节“金旺火囚木死”，肺金过旺，复感外邪易患伤阴的燥邪病证，须重点关注及时治疗。反而心火较弱且肝木不荣，因此，无需过分担心肝风轻易内动。吴氏在此没有给出明确的用药，但提到了“燥者宜辛凉甘润”。故笔者认为，此处主要伤及的是肺阴。燥邪早期易从口鼻而入，使肺气受损而升降失司，发为咳嗽，这与太阴风温辨证病机有相似之处，故亦用桑菊饮主之，辛凉疏解，佐以养阴。桑菊饮中菊花辛甘苦微寒，吴氏谓：“菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足”。以菊花补肺金之不足，桑叶、菊花共用能够直走上焦，疏散肺中燥热，连翘苦微寒，去上焦诸热。杏仁可以除肺热，制上焦风燥，利胸膈气逆。明确了杏仁在桑菊饮治疗燥痉的地位。薄荷一味只用八分，不会过于发散，故可用于温邪初袭伤津轻微的燥痉。选用生津止渴的芦根、甘草，一则补充已伤之津 ，二则清热解毒 ，以防热伤津液 ，芦根滋而不腻，不似生地黄、麦冬等滋腻恋邪，引邪入里[11]。另外，连翘、桔梗、芦根、生甘草、薄荷5味药为桑菊饮和银翘散共用然而只有芦根一药剂量超过银翘散，其甘润生津的特点得以在此突出。甘草止渴，通经脉，利血气亦可生津止渴润肺。桑菊饮的组方恰含辛凉甘润之品，在此正是轻透祛表、养阴存阴，“温病忌汗”思想的体现。故桑菊饮可以用来治疗燥热津伤导致的燥痉。

5 病案举例

刘某，男，3岁。2015年5月初诊。主诉：发热半天，加重伴抽搐近1 h。现病史：晨起时患儿未及时穿衣出现打喷嚏、流清涕，随后发现发热，时有咳嗽，咽痛等。家属予“感冒”药治疗效果不明显，发热加重，精神倦怠。约1 h前出现抽搐伴神志不清、两眼上翻，每次持续约1 min抽搐缓解，共发作2次，急求吾师诊治。就诊时见患儿仍发热（T 39 ℃），症见：患儿精神萎靡，恶寒，少汗，头痛，咳嗽痰白不多，舌红，苔薄白，脉浮数。查体：神志清楚，皮肤无斑疹，咽部充血，两扁桃体Ⅰº肿大，心肺听诊无明显异常，颈软无明显抵抗。处方：桑叶8 g，连翘8 g，菊花8 g，苦杏仁6 g，桔梗6 g，芦根6 g，甘草3 g，薄荷（后下）3 g，蝉蜕5 g，淡豆豉5 g。上方共2剂，1剂2煎，水煎至150 mL，分多次温服。

患儿服药1剂后即得微汗，体温降低，咳嗽减轻，暂无抽搐发作，夜间可安静入睡。次日家长诉症状明显改善，无抽搐再发。

按：吴智兵教授认为，患儿的症状属风热表证。患儿所表现的痉病发作，并非邪气入里，而是风热袭肺，肺失宣降，不能制约肝木，致肝风内动而发痉，即“金囚木旺”[12]。故治疗重点是“金囚”，即肺卫表郁，而非“木旺”。小儿“肺常不足”，且肺位最高，易受邪而传变他脏[13]。小儿气机紊乱与肺密切相关，肺金在这一生克关系上的异常变化中占据重要地位[14]。因此，只需治致痉之因，而痉可自止。当治以清热宣肺，平肝熄风。故采用《温病条辨》风温痉的治法：“风温痉，风温咳嗽致痉，用桑菊饮、银翘散例。”至于为何不用辛凉平剂银翘散，笔者认为，风热之邪侵犯肺络，使肺气不宣，以咳嗽为主症。邪在卫表，感邪轻浅，故只宜辛凉轻剂以清散肺络热邪。桑菊饮为辛凉轻剂，君药桑叶、菊花主归肝经，疏散肺热之余，尚有平肝熄风之功；且杏仁肃降肺气，止咳力优。银翘散为辛凉平剂，其清热能力很强，且佐辛散透表之品加强解表之力。银翘散用牛蒡子、薄荷疏散风热药，并配有辛温解表的荆芥、豆豉加强透邪解表作用。解表发散之力比桑菊饮要强，犹恐汗出过多，反致伤津，再加肺热煎熬有助痰生，而致病情加重。

6 结语

目前，西医针对痉病尚无特效药物[15]，一些解痉、抗癫痫药物仅能缓解部分症状，但又有较大毒副作用。有些情况下需要手术治疗才能控制症状。中医药治疗痉病既往可参考文献较少，难有成熟的经验借鉴。本文系统地整理了吴鞠通的痉病证治理论，详细解析了吴智兵教授的临床验案[16]。在现代中医的学习与临床实践中，本研究为痉病的诊治提供了一条新思路，具有重要的学术意义与临床价值。