甘肃省会宁县新型农村合作医疗分级诊疗制度效果评价

栗诗雅，王晓辉*，南小强，缪静，吴玉攀，甘婷，白一波，吴慧，张本忠*

新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）实施以来，有效缓解了农民因病致贫和因病返穷问题［1］，明显改善了参合农民“小病拖，大病扛”的状况［2］。新农合减轻农民就医负担，激发就医需求，但对参合农民就医行为缺乏约束和管制，加之我国长期以来的医疗资源配置倒置，患者可以自由选择医疗机构就诊［3］。2010—2014年全国医疗卫生机构入院人次年均递增9.58%，其中三级医院递增19.38%，基层医疗机构仅递增0.90%［4］。患者选择高级别医疗机构就医，促生“看病难”的同时加重了“看病贵”［5］。针对以上问题，为缓解大医院就医压力，减轻群众就医负担，国家提出建立和完善分级诊疗制度。根据《甘肃省新农合部分住院病种分级诊疗工作指导意见（试行）》［6］，于2014年2月起，在甘肃省平凉市、定西市、白银市会宁县试点推行新农合分级诊疗制度。

本研究旨在评价甘肃省会宁县分级诊疗政策实施效果，为进一步完善分级诊疗制度提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源和清理 2016年10月—2017年11月，于会宁县新农合管理委员会办公室收集2012—2016年新农合住院患者报销数据（2012年之前会宁县新农合信息管理系统未纳入县外就医患者报销数据）。住院患者报销数据库共246 461条报销记录，经数据有效性检验，去除异常数据14条，纳入246 447条报销数据进行分析。患者出院诊断依据国际疾病分类（ICD-10）［7］编码，医疗费用相关数据以2016年为标准进行通货膨胀因子调整。鉴于分级诊疗政策试点时间段较短，加之资料可获得性问题，本研究采用前后对比的研究设计，以分级诊疗政策试点开始时间2014年为节点，从患者流向、住院费用、住院时间方面对该县分级诊疗政策试点效果进行评价。

1.2 统计学方法 采用Stata 12.0软件进行统计学分析。次均住院费用、次均实际补偿费用采用（±s）表示，经对数转换为正态分布后，分级诊疗政策实施前后的比较采用两独立样本t检验；住院时间采用M（P25，P75）表示，分级诊疗政策实施前后的比较采用非参数检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2012—2016年会宁县新农合住院患者中，男性占38.54%，女性占61.46%；年龄以41～50岁年龄段最多（20.39%）；个人性质中，以一般农户为主（99.28%）；补偿类型中，普通住院占60.11%；县级医疗机构就诊比例最高，占50.28%（见表1）。

2.2 分级诊疗政策实施前后县内外疾病顺位变化 分级诊疗政策实施后，县内住院患者盆腔炎由政策实施前的第5位，上升到第1位；县外住院患者胃癌和剖宫产由政策实施前的第2、5位，分别上升到第1、2位，而腰椎间盘突出症由政策实施前的第3位，下降到第5位（见表2）。

2.3 分级诊疗政策实施前后患者流向 分级诊疗政策实施前，会宁县县内就诊比例由2012年的77.68%下降到2013年的76.54%；分级诊疗政策实施后，县内就诊比例由2014年的77.87%上升到2016年的80.66%（见表3）。分级诊疗政策实施后住院患者县内就诊比例为79.18%（131 275/165 792），高于分级诊疗政策实施前的77.04%（62 134/80 655），差异有统计学意义（χ2=147.64，P＜0.01）。

表1 2012—2016年会宁县新农合住院患者基本情况Table 1 Sociodemographic characteristics of the inpatients receiving the reimbursement from NRCMS during 2012 to 2016 in Huining County

2.4 住院费用分析

2.4.1 次均住院费用 分级诊疗政策实施前，县内乡镇卫生院和中心卫生院次均住院费用分别上升至654.94、1 421.43元。分级诊疗政策实施后，县内乡镇卫生院和中心卫生院次均住院费用较2013年分别下降了6.11%、31.74%，但之后又逐年上升。而县内县级医疗机构次均住院费用逐年上升，2016年较2014年上升了18.00%（见表4）。

分级诊疗政策实施前，县外乡级、市级、省级及以上医疗机构次均住院费用逐年上升，分别上升至2 946.37、7 360.72、17 034.62元；而县外县级医疗机构次均住院费用略有下降。2014年分级诊疗政策实施后，县外乡级、县级医疗机构次均住院费用逐年下降，2016年较2014年分别下降了18.36%、14.31%；而县外市级、省级及以上医疗机构次均住院费用仍持续上升，2016年较2014年分别上升了8.42%、14.67%（见表4）。

分级诊疗政策实施前后，县内乡镇卫生院次均住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；分级诊疗政策实施后，县内中心卫生院次均住院费用低于实施前，县级、县内医疗机构总体次均住院费用高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 5）。

分级诊疗政策实施前后，县外乡级医疗机构次均住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；分级诊疗政策实施后，县外县级医疗机构次均住院费用低于实施前，市级、省级及以上、县外医疗机构总体次均住院费用高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

2.4.2 次均个人自付费用 分级诊疗政策实施前，县内乡镇卫生院、中心卫生院和县级医疗机构个人自付比例降低。分级诊疗政策实施后，县内各级医疗机构个人自付比例上升，但在2016年有所下降，分别下降到18.91%、19.61%、27.65%（见表7）。

分级诊疗政策实施前，2013年县外乡级、市级医疗机构个人自付比例较2012年分别下降了5.83、0.47个百分点；县级、省级及以上医疗机构个人自付比例上升，2013年较2012年分别上涨了4.13、1.49个百分点。分级诊疗政策实施后，2016年县外乡级、县级医疗机构个人自付比例较2014年分别上涨了9.88、8.28个百分点；2016年县外市级、省级及以上医疗机构个人自付比例分别下降到44.82%、43.93%（见表7）。

表2 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后新农合住院患者县内外疾病顺位〔n（%）〕Table 2 Order of the diseases reimbursed by the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment in the profile of Huining County，2012—2016

表3 2012—2016年会宁县新农合住院患者县内外就诊比例〔n（%）〕Table 3 Rate of seeking inpatient healthcare within and outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表4 2012—2016年会宁县新农合住院患者县内外各级医疗机构次均住院费用（元）Table 4 Average cost of a hospitalization in medical institutions within and outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS，2012—2016

表5 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后县内新农合住院患者次均住院费用比较（x±s，元）Table 5 Average cost of a hospitalization in medical institutions within Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表6 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后县外新农合住院患者次均住院费用比较（x± s，元）Table 6 Average cost of a hospitalization in medical institutions outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

2.4.3 次均实际补偿费用 分级诊疗政策实施前，县内乡镇卫生院、中心卫生院和县级医疗机构次均实际补偿比例上升，2013年较2012年分别上涨了3.91、12.28、0.27个百分点。分级诊疗政策实施后，2014年县内乡镇卫生院和中心卫生院医疗机构次均实际补偿比例分别下降了5.67、12.23个百分点，2014年后又逐年上升，分别增加到2016年的81.02%、80.22%；2016年县内县级医疗机构次均实际补偿比例较2014年上涨了3.67个百分点（见表8）。

分级诊疗政策实施前，2013年县外乡级、县级、省级及以上医疗机构次均实际补偿比例较2012年下降。分级诊疗政策实施后，2016年县外乡级、县级、市级、省级及以上医疗机构次均实际补偿比例较2014年分别下降了9.91、9.32、17.80、19.24个百分点（见表8）。

分级诊疗政策实施前后，县内乡镇卫生院次均实际补偿费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；分级诊疗政策实施后，县内中心卫生院次均实际补偿费用低于实施前，县级、县内医疗机构总体次均实际补偿费用高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表9）。

分级诊疗政策实施前后，县外乡级医疗机构次均实际补偿费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；分级诊疗政策实施后，县外县级、市级、省级及以上、县外医疗机构总体次均实际补偿费用低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表10）。

2.5 住院时间 分级诊疗政策实施前，县内乡镇卫生院中位住院时间由7 d减少到6 d；中心卫生院和县级医疗机构中位住院时间无变化。分级诊疗政策实施后，2016年中心卫生院、县级医疗机构中位住院时间较2013年均减少1 d（见表11）。

表7 2012—2016年会宁县新农合住院患者次均个人自付费用及个人自付比例Table 7 Average amount and ratio of individual payment after reimbursement by the NRCMS for inpatients from Huining County，2012—2016

表8 2012—2016年会宁县新农合住院患者次均实际补偿费用及实际补偿比例Table 8 Average amount and ratio of real reimbursement paid by the NRCMS to inpatients from Huining County，2012—2016

表9 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后县内新农合住院患者次均实际补偿费用比较（±s，元）Table 9 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions within the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表9 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后县内新农合住院患者次均实际补偿费用比较（±s，元）Table 9 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions within the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

医疗机构级别 时间 例数 次均实际补偿费用乡镇卫生院实施前 13 265 491.24±1 379.37实施后 28 122 498.77±413.38 t值 -0.84 P值 0.20中心卫生院实施前 14 363 1 127.00±873.29实施后 15 264 759.25±635.41 t值 41.62 P值 ＜0.01县级实施前 34 506 1 912.59±1 897.25实施后 87 889 2 282.52±1 818.46 t值 -31.63 P值 ＜0.01县内总体实施前 62 134 1 427.55±1 707.29实施后 131 275 1 723.28±1 713.51 t值 -35.48 P值 ＜0.01

分级诊疗政策实施前，县外县级、省级及以上医疗机构中位住院时间均减少1 d。分级诊疗政策实施后，2014年县外乡级医疗机构中位住院时间上升到6 d，2015年后保持在5 d；县外县级医疗机构中位住院时间先上升后下降；省级及以上医疗机构中位住院时间先下降后上升（见表11）。

县内患者分级诊疗政策实施前、后中位住院时间分别为7（5，11）、7（5，10） d，差异有统计学意义（Z=21.483，P＜0.05）。县外患者分级诊疗政策实施前、后中位住院时间分别为9（6，14）、8（6，13） d，差异有统计学意义（Z=21.483，P＜0.05）。

3 讨论

分级诊疗政策是改善患者就医格局，促进医疗资源合理分配的重要措施。会宁县分级诊疗政策的实施，促进了患者合理分流，县内外住院患者疾病顺位发生改变，一定程度上降低了住院患者医疗费用，提高了医疗服务效率。

3.1 参合患者县内外就诊疾病顺位发生变化 甘肃省会宁县新农合分级诊疗试点中，将县级医疗机构250种疾病和乡镇卫生院50种疾病分别纳入基层常见病、多发病分级诊疗病种，鼓励参合患者选择基层医疗机构首诊［8］。政策实施后，县内参合患者住院疾病顺位中前5种均为分级诊疗病种，其中盆腔炎由政策实施前的第5位上升到政策实施后的第1位。分级诊疗政策起到了引导常见病、多发病于基层就诊的作用。

3.2 分级诊疗制度促进了患者合理分流 分级诊疗政策鼓励患者合理分流［9-10］。该政策制定初期，会宁县新农合分级诊疗政策预计“到2015年该县患者县外就诊比例控制在10%以内，县内就诊比例达到90%以上（其中县级50%左右，乡级40%左右）”［11］。本研究显示，分级诊疗政策实施前，会宁县县内就诊比例下降，而2014年政策实施后，县内就诊比例逐年上升，达到了促进患者合理分流，改变患者就医格局，打通基层首诊通路的目的。唐国宝等［12］对“厦门模式”及卢若艳等［13］对“长汀模式”的研究发现，分级诊疗有效分流了慢性病患者到基层医疗机构就诊。2015、2016年会宁县参合患者县内就诊比例分别为78.86%、80.66%，与政策目标尚存在一定差异。合理的测算和循证科学的制定政策目标尚有待于加强。

表10 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后县外新农合住院患者次均实际补偿费用比较（±s，元）Table 10 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions outside the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表10 2012—2016年会宁县分级诊疗政策实施前后县外新农合住院患者次均实际补偿费用比较（±s，元）Table 10 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions outside the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

医疗机构级别 时间 例数 次均实际补偿费用乡级实施前 90 1 364.72±2 336.37实施后 81 1 061.67±873.46 t值 1.10 P值 0.86县级实施前 1 449 3 389.56±3 895.77实施后 2 451 2 001.92±2 627.53 t值 13.26 P值 ＜0.01市级实施前 8 069 4 832.88±5 468.39实施后 14 537 3 313.00±4 443.93 t值 22.65 P值 ＜0.01省级及以上实施前 8 913 10 297.01±11 939.14实施后 17 448 7 034.02±10 683.34 t值 22.53 P值 ＜0.01县外总体实施前 18 521 7 332.65±9 548.51实施后 34 517 5 095.56±8 393.81 t值 27.86 P值 ＜0.01

表11 2012—2016年会宁县新农合住院患者住院时间〔M（P25，P75），d〕Table 11 Average length of hospitalization for patients from Huining County receiving the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

3.3 分级诊疗政策缓解了参合患者就医负担 医疗需求和医疗费用的持续攀升，已引起了世界各国政府的广泛关注，“看病贵”也成为我国普通居民的共同感受［14-15］。会宁县分级诊疗政策的实施对县内乡镇卫生院次均住院费用无明显影响，但中心卫生院次均住院费用下降，县内县级医疗机构次均住院费用上升；县外乡级医疗机构次均住院费用无明显变化，县级医疗机构次均住院费用下降，而市级、省级医疗机构次均住院费用上升。分级诊疗政策对县内外乡级医疗机构次均住院费用无明显影响，可能与政策实施前后，县内外乡级医疗机构病种变化差异不大有关。同时，乡级医疗机构医疗服务能力有限，患者关注医疗服务质量，而对医疗服务价格弹性反应不大，造成了患者依然倾向选择高级别医疗机构就医的格局［16］。其中，县外社区卫生服务中心位于城市中，医疗条件及设备优于县内乡级卫生院，相应的医疗费用较高，报销比例较低，其次均住院费用高于县内同级别乡镇卫生院。李艺钊等［17］研究表明，患者在县内医疗机构就医，可明显降低医疗费用，减轻患者的负担。但本研究发现，分级诊疗政策实施后，县内外较高级别医疗机构次均住院费用均上升，一方面“小病在基层、大病到医院”的分级诊疗政策，引导重病患者选择较高级别医院，医疗费用因医院级别的提高和较重的病情而增加；另一方面，县级以上医疗机构拥有先进的医疗技术及设备，其成本也较高，医疗费用随之升高［18］。王菁等［19］研究发现，分级诊疗政策下，农村老年患者次均住院费用逐年上涨，这与基层医疗机构诊疗能力不足，患者倾向于选择较高级别医疗机构就医有关。会宁县分级诊疗政策对控制患者次均住院费用效果不显著，有待通过提升基层医疗机构服务质量，引导患者到基层就医。

个人自付费用指不含在新农合报销范围内，由患者自己承担的费用，反映参合患者承担的直接医疗费用情况；个人自付比例是个人自付费用与住院总费用之比，反映的是参合患者医疗负担情况。会宁县县内各级医疗机构患者个人自付费用及个人自付比例2016年下降，住院患者医疗负担减轻，与分级诊疗政策的滞后性有关。除分级诊疗政策影响外，2016年患者县内个人自付费用的减少，可能受到新农合制度中报销比例调整的影响。而县外乡级、县级医疗机构患者自付比例上升，与政策鼓励参合患者在县内医疗机构就诊有关，不便在县内就医的参合患者未登记备案或资料不齐全的，报销比例降低10个百分点。县外市级、省级及以上医疗机构患者住院费用个人自付比例下降，有利于减轻较高级别医疗机构患者的就医负担，但尚不能分析其原因。由于个人自付费用中所收集的数据限制，不能分析中药费、诊疗费等分项费用的具体变化情况，是本研究的缺陷之一。应通过建立健全新农合报销数据库，才能更好地分析个人自付比例下降原因。

实际补偿比例是患者实际补偿额与住院总费用之比，反映的是参合患者的受益程度。政策实施后，县内各级医疗机构实际补偿比例上升，而县外各级医疗机构实际补偿比例下降。说明政策得到落实，政策控制县外医疗机构，利用经济杠杆，有效激励和促进患者就医行为的转变。

3.4 卫生服务效率有所提高 住院时间是用以评价住院服务效率的常用指标［20］。会宁县分级诊疗政策的实施降低了县内医疗机构住院时间，提高了医疗服务效率。而不同级别医疗机构住院时间随着医院级别升高而增加，可能与疾病严重程度有关［21］。

综上所述，会宁县新农合分级诊疗政策在患者分流和医疗费用控制方面初显成效，但患者分流比例未达到政策目标，且医疗服务效率尚需进一步提高。在制定分级诊疗政策过程中，应根据实际情况制定政策目标，并加强政策效果的评价及政策的修订。加强基层医疗机构人才培养，提高基层医疗机构服务能力，以提升患者信任度和忠诚度，促进患者合理分流，控制不合理费用。通过对越级转诊及长期压床患者报销比例的调整，如超过规定康复转诊到基层医疗机构时间的住院患者不予报销［21］等方式，提高医疗服务利用效率。

本研究的局限性：

（1）限于政策执行时间和资料的可获得性，本研究采用了前后对照的研究方法，但政策外因素、偶发事件、社会变动等所造成的效果难以控制。（2）前后对照研究能够体现分级诊疗政策的效果，但是否完全为分级诊疗政策的作用，判断依据略显不足。（3）由于新农合报销数据库中，缺乏患者其他社会经济学指标，且具体费用指标如中医药费用、手术费、治疗费等无法获得，有待于新农合信息管理系统的完善。（4）目前信息系统中未涉及患者转诊情况，故本研究未能对患者实际转诊情况做出评价。

作者贡献：栗诗雅负责文章的数据分析，撰写文章；王晓辉负责文章总体框架设计和修改；南小强、缪静负责数据收集，监督管理；吴玉攀、甘婷、白一波、吴慧负责文章的数据整理；张本忠负责文章质量控制及校审。

本文无利益冲突。