金华“病组点数法”付费效果评估

■文／杨燕绥 朱诚锐 廖藏宜

2016年7月1日，浙江省金华市“病组点数法”定价与预付制上线并开始运行，参与试点的包括三级、二级医疗机构和乡镇卫生院，涵盖综合专科和中医。2017年，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心接受金华市人社局的委托，对金华“病组点数法”改革方案的运行效果进行了第三方初期评估。

评估指标优良

评估采集 2016年7月1日—2017年6月30日的金华市医疗保险基金住院支付数据、试点医疗机构运行数据，运用医保发展指数、疾病组质量评价（DRG） 绩效评估、统计分析等方法，从宏观上评估地方政府的调控机制，从

中观上评估统筹地区医保定价与预付的平衡机制，从微观上评估医保引导和医疗机构控费提质的内生竞争机制，共建立了21个指标，7个为宏观调控机制与中观平衡机制的评价指标（见表1），14个为微观引导评价指标，包括行为规范性、技术全面性、服务广度、医技难度、费用结构、费耗指数、时耗指数、分级诊疗、转诊频率、医保支付率、服务质量、急危重病救治能力、医患信任、患者满意度等。评估结果显示，由于金华市医疗和医保实行一个主管领导负责制，没有管理体制的障碍；较早引入智能审核系统并与专业服务商建立了长期合作关系；医保管理和医疗机构规范运营基础较好。因此，金华方案是建立医疗服务综合治理机制的组合拳，且各项指标优良，完全符合医改方向，具有示范性和可复制性。

医疗服务呈良性发展

评估报告认为，金华方案和实施效果从宏观、中观、微观三个方面证明了医保定价与支付方式改革可以撬动医疗服务利益相关人的积极性，并实现利益共赢的效果。

在宏观上，建立了区域预算与合理增长，把好宏观调控的“总开关”。2016 年医保基金支出目标增长率为7.5%，实际增长率为7.11%，结余资金用于奖励。

表1 宏观调控机制与中观平衡机制的评价指标与结果

在中观上，停止了对医院进行切豆腐式的分配和总额控制，采取“放水养鱼”的策略，基于疾病组和大数据建立随机均值定价机制，配以点值点数并根据医疗机构服务的总点值实行预付制，用好市场机制的“指挥棒”。按照国际通行标准，通过大数据分析论证市区所有住院定点医疗机构前 18 个月 21万余住院患者的病例数据，完成 595 例疾病分组。在战略上基本做到覆盖全部病种，打造一致行动的改革氛围；在战术上对尚不能入组的服务项目进行特病特议，逐渐增加病组从 595 个到 625个。每一病组的计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，即“病组点数法”。以每个疾病分组的历史（前18 个月）平均服务成本确定病组基准点数（所有医院某病组平均费用 ÷ 所有病组病例平均费用 ×100，即相对权重 RW×100）；某医院病组病例点数以基准点数为基础，按某医院实际运行成本，通过成本系数（某医院某病组平均费用 ÷ 所有医院某病组平均费用）确定。医院每收治一个病人即可获得对应病组的点数，点数之和反映医疗机构服务总量，总预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值，医院的基金收入等于服务总点数乘以每点的基金价值。在动态中巩固了医保基金以收定支、略有结余的长效平衡机制。

微观上，审核与监督并行，取得第一手数据，再建立微观评价医疗机构的指标体系，从综合指标评价、DRGs 评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价6个维度系统评价各医院的医疗质量，对医疗质量较低的医院进行罚分处理，防止医院出现服务不足、推诿病人的情况 ；同时开展手机微信住院服务满意度便捷评价。将当年医保基金结余用于奖励，树好“奖惩榜”。

目前，金华基本医疗服务进入了良性发展 ：（1）医疗费用增长进入合理区间。住院费用增速放慢，医疗总费用在第 2 个月即开始发生变化，到第 5 个月即回到本地预算基线以下；多个病组费用下降，总体降幅 13.99%，降幅 20%以上的病组有 69 个，降幅 10%—20%的病组有 79 个，降幅最大的病组如尿路结石、阻塞及尿道狭窄（伴合并症和伴随病），费用从每人次 4999 元下降至每人次3446元，同比下降 31.07%。费用下降的病组医院间费用差异较大，原费用较高的医院下降幅度明显。改革成果直接惠及到参保人。（2）医疗费用结构趋于合理， 药费占住院均次费用的比重降至 30% 以下，检查费用没有替代性升高，手术费略有提升。（3）医疗服务广度难度有所提升，包括社康中心在内的 DRG 入组率较高。（4）医疗服务质量得到改善，医疗机构的病例组合指数( CMI) 均值超过 1.1，金华市中心医院等医疗机构还将部分病种下沉，CMI 值增速超过病组费用和均次费用（1.71%）的增速。

基于服务广度、成本系数/CMI、费用结构三个指标看医保支付率，在两个三级甲等医院中，医院 A 有 4 项指标均高于医院 B，医院 A 结余留用金额为 1044.3 万元，医院 B 结余留用金额为41.5 万元，医院 A 比医院 B 的医保基金支付率高 2.66个百分点 ；在两个三级乙等医院中，医院 D 是肿瘤专科医疗机构，医疗服务难度系数相对高、成本系数相对低，尽管服务广度低于医院 C，但医保基金支付率高于医院 C；在两个二级医院中，医院 F 医疗服务难度系数相对高、成本系数相对低，尽管服务广度低于医院E，但医保基金支付率远远高于医院E，结余留用金额为74.6 万元。总之，控制成本和提高质量好的医疗机构的医保基金支付率高。（见表2）

表2 金华市7家试点医院绩效评估情况

问题导向寻对策

金华实践发现的问题更具有价值。

关于医保基金支出预算基数。目前按照上年参保人员住院基金实际报销额为基数乘以增长率作为下年度的医保支出基金预算总额，可能存在鼓励医疗机构“花钱买基数”的道德风险，有待进行持续性数据分析以观察其发展趋势。

关于病组支付的公允值。为了平稳推进支付改革，尽量做到前后两种支付制度的平稳衔接，在“病组点数法”住院支付方式制度设计中引入了成本系数，是对历史医疗服务成本差异的承认，对往期成本控制较好的医院不公平，需要在改革中逐步实现全市病组费用标准的基本一致。部分疑难重症的分组还需要进一步完善。此外，医保可以就儿科、精神病科、老年康复科等需要重点发展的科室进行倾斜性支付，支持医疗服务体系的健康发展。

关于地方医疗总费用增长率。2016年，金华市卫生总费用支出为 428326万元，其中，市医疗保险基金支出总额为 144913 万元，占卫生总费用的33.83%。以当年价格计算，市卫生总费用在 2012—2016 年间的平均增长率为15.69%，远远高于当地经济发展水平，还需要进一步整合相关数据，建立总卫生费用的合理增长机制，并将其列为市政府政绩的考核指标之一。

关于医保预付制的信息披露报告。有必要设立专业团队定期发布医保病组点数法支付报告，包括协议医疗机构运行绩效评估报告，以促进基本医疗服务利益相关人的对话与合作，为协议医疗机构加强管理提供依据，打造有序竞争的氛围。

改革配套机制需尽快跟上。一是亟需健全医生的医疗服务激励约束机制。总额预算下超支自负、结余留用机制，对医生的激励与约束作用仍需通过医院传导并受到绩效分配总额控制机制制约。目前来看，医生主动自行调整医疗服务行为的动力仍显不足，从医改系统性、整体性推进出发，应加大薪酬体制改革力度，建议对结余留用部分可直接用于医生绩效分配，构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。二是加快推进实施临床路径管理。临床路径管理是疾病治疗精细化、标准化、程序化过程，应加快建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系的顶层设计，为加快推广 DRGs 病组付费创造良好的运行基础。三是亟需建立第三方服务引入、评价与服务补偿机制。金华实践表明，病组分组技术应用、医疗大数据分析、智能审核知识体系、医疗过程合理性审核、病组点数支付后的绩效评估及其信息披露报告等工作，涉及医疗、大数据信息处理、统计精算等高端专业性工作，与目前医保经办机构的人才资源配置不相适应。因此，亟需建立和完善政府购买第三方人才服务机制，推动医保改革成果制度化发展。■