完善我国医保目录药品调整

■文／张霄艳 张晓娜

医保药品目录在医疗保险正常运行过程中扮演着举足轻重的角色。到目前为止，我国在2000年、2004年、2009年、2017年发布过4版医保药品目录，在药品费用控制、资源合理配置、降低成本等方面发挥了显著效果，但在目录的制定与调整中，在药物评价方法、药物分类等方面仍存在一些问题。

医保目录药品调整的现状

医保目录药品数量变化趋势。2000版、2004版、2009版目录是由中成药、西药、中药饮片3部分构成，2017版目录则多增加了凡例部分。其中中成药部分包括中成药和民族药，西药部分包括化学药和生物制品。

历版目录收录药品数量变化情况如表1所示，2000版目录中成药数量575种，西药913种，药品总数量1488种。2004版目录在2000版的基础上中成药增加了248个，增幅约为43.1%，西药增加了119个，增幅约为13%，总量上增加了366个，增幅约为24.6%。2009版又在2004版的基础上中成药增加了209个，增幅约为25.4%，西药增加了132个，增幅约为12.8%，总量上增加了342个，增幅约为18.4%。值得一提的是2017年目录由凡例、西药、中成药、中药饮片4个部分组成。其中，中成药部分有1238个，比2009版增加了206个，增幅为20%，西药部分收录了1297个，比2009版增加了133个，增幅为11.4%，药品总量上有2532个，比2009版增加了339个，增幅为15.4%。另外，在剂型方面，2017新版西药目录有36个新增剂型，而中成药部分有75例品种进行了剂型调整。

表1 四版医保目录药品数量变化表(单位：种)

图1 四版医保目录药品数量变化图

图1所示，从折线的变化趋势我们可以看到中成药、西药和药品总量在2000版、2004版增幅变化波动较大。这说明医保目录在制定和调整中根据实际需求不断充实药品的种类和数量，推动目录向科学化、合理化发展；在2009版、2017版中，中成药、西药和药品总量增幅放缓，趋向稳定在15%上下，这说明医保目录的药品数量和药品种类更关注与医疗支付能力相匹配。

图1中，从柱形图上来看中成药、西药数量变化，2000版目录开始，中成药数量加快速度增长，增长幅度都在20%以上，在数量上不断缩小与西药数量之间的差距，直到2017版目录与西药在数量上将近持平，这表明国家提高了对中成药和民族药的关注度，加大对中药和民族药的支持力度；反之西药数量上的增幅逐年放缓，稳定在10%左右，这表明西药结构日趋科学化、合理化。

2017 版医保药品目录的调整特点

加大对儿童用药的关注度。由于儿童用药生产工艺复杂、生产成本高、利润低等原因，我国儿科“缺医少药”严重。虽然之前3版目录都增加了儿童用药，但仍然不能满足儿童用药的需求。为了缓解“缺医少药”问题，2017版目录加大对儿童的关注度，在目录中备注有“限儿童”和药品名字中包含“儿”字的药物新增到91个，明确适用于儿童的药品或剂型达到540个，加大了对儿童的保障力度。

加大对重大疾病治疗药物的支持力度。2017版目录较之2009版目录加大了对肿瘤、罕见病、糖尿病等重大疾病的关注度，比如说在西药方面，2017版医保目录增加了以抗肿瘤药、血液和造血器官药、神经系统药为主的药物。此外，人社部还公布了44个主要用于治疗肿瘤、罕见病、糖尿病等谈判品种，其中化学药品和生物制品36个，中药品种8个。

专家评审中更加全面深入引用数据。2009版医保目录的制定与调整还是以专家评议为主，在目录调整中，评议的依据主要还是专家的临床经验，而2017版医保目录在药物遴选过程中最大的一个特点就是专家民主评议中引入了大量从全国范围内抽取的用药数据，这为药品的安全性和有效性提供了一定的指标。

根据需求对部分药品的用药限制进行了调整。专家在制定2017版医保目录时，根据临床用药需求，对部分药品的用药限制进行了调整。如表2所示。

推动药品经济学的充分应用。（1）在药品的遴选中，要求供药厂商提供真实的关于药品安全性、有效性数据作为药品遴选的重要指标。同时，还应要求供药厂商提供该药与国内治疗同类疾病

表2 2017版医保目录中部分更改使用限制的药品

除此之外，2017版目录对创新药、中药和民族药都加大了支持力度，目录制定中对工伤保险用药也予以特殊考虑，在药品的分类上也侧重于按病种进行分类，并调整了旧版中部分药品的甲、乙分类等等。

推动药品经济学的充分应用

药品经济学是一门应用经济学原理和方法研究、评估药物治疗成本与效果及其关系的边缘学科，药品经济学在医疗资源优化配置、药品目录制定、医药政策制定、医疗费用控制等各方面发挥着重要的作用。目前，澳大利亚、日本、泰国等已将药品经济学充分应用在药品报销目录的制定和调整中了，除了要求供药厂商提供药品的安全性、有效性数据外，还要求供药厂商提供该药与国内治疗同样疾病的常用药物作对照的药品经济学结果。我国也在2017版医保目录的调整中重视药品经济学应用，从全国范围内抽取60万例住院患者和550万例门诊患者的用药数据进行分析，把分析的结果用来作为遴选的技术支持。但是由于我国对药品经济学的研究起步比较晚，也缺少一部完善的药品经济学评价指南来指导实践，所以在医保目录的调整和制定中，在考虑药品的成本－效果分析或成本效益比、药物的进入和退出等方面还存在着一定的缺陷。的常用药物的经济学对照结果作为药品能否进入目录的重要参考。同样，在药品退出机制中，也要参照药品成本－效益分析结果，作出药品是否退出目录的决定。

（2）药品按照药品经济学评价排序。根据药品类别或疾病类别，对照药品成本－效益分析的结果将药品逐一排序，经济性、疗效性好的药品排名靠前，经济性、疗效性欠佳的药品排名靠后，在作出药品能否进入药品目录的决定时，充分考虑排名靠前的药物。

（3）建立药品经济学评价组织。在药品经济学评价的问题上，我国可借鉴澳大利亚等国的经验，建立一个专门的机构，对供药厂商提供相关的药品安全性、有效性指标进行考核，还要对不同药物的经济效果等进行评估、审核，该机构的成员应覆盖各个领域，且能代表多个利益方，通过多方的分析和质疑，才能得到最好的药品经济学结果。

（4）建立药品经济学数据库。我国在开展药品经济学评价过程中，可大量收集药品的数据，并建立评价模型。最终建立、充实和更新药品经济学数据库，为以后药品目录的调整提供依据。

（5）不断完善药品经济学评价指南，用药品经济学评价指南来指导实践。■