比较超声与乳腺钼靶摄影评估不同类型乳腺微小肿块

马青梅，张炽敏，李卫民

(1.盐城市第二人民医院超声科，江苏 盐城 224003；2.东南大学附属中大医院超声科，江苏 南京 210009；3.江南大学附属医院超声科，江苏 无锡 214062)

图1 患者女，38岁 A.超声显示左乳腺低回声结节，界清，形态规则，诊断为BI-RADS 3类; B.MTM示ACR d类乳腺，未见明显异常密度，诊断为BI-RADS 1类

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，居全球女性发病率和死亡率的第1位[1-2]，早期发现、早期治疗非常重要[3]。目前钼靶X线乳腺摄影(molybdenum targets mammography, MTM)及超声(ultrasound， US)在乳腺疾病的检查中应用广泛[4]，评估乳腺肿块各有其优缺点。研究[5-6]表明，与非致密型乳腺肿块比较，MTM更易漏诊及误诊致密型乳腺肿块；而脂肪型乳腺可明显影响超声乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)对于乳腺肿块分类的准确性。乳腺微小肿块指最大径<2 cm的乳腺肿块，体积小、症状不典型，诊断存在一定难度。目前关于MTM、US诊断乳腺微小肿块的价值存在一定争议[7-8]。本研究比较US与MTM评估不同类型乳腺微小肿块的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2017年7月我院562例乳腺微小肿块患者(294例经手术病理、268例经穿刺活检证实)，均为女性，年龄19～68岁，平均(38.9±10.7)岁。纳入标准：①初次发现乳腺肿块；②肿块单发且US和/或MTM所测最大径<2 cm；③有完整、具有可比性的US和MTM资料；④有明确病理结果。排除标准：①US和MTM图像不标准；②无病理结果或检查前病理已确诊为乳腺癌(BI-RADS 6类)；③乳腺腺体外肿块(如脂肪瘤等)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 US检查 采用GE Logiq 7 ProL、Toshiba SSA-700A Aplio彩色多普勒超声显像仪及线阵高频探头，探头频率分别为7～13 MHz、6～11 MHz。嘱患者仰卧，暴露双侧乳腺及腋窝，以乳头为中心，对乳腺各象限行放射状扫查，以US BI-RADS评估乳腺病灶。

1.2.2 MTM检查 采用Siemens Mammomat-3000 X线钼靶摄影机，全自动曝光控制模式。以加压固定摄片法摄取双侧乳腺侧位片和轴位片，并对乳腺类型进行分类，以MTM BI-RADS评估乳腺病灶。

1.2.3 乳腺分类及BI-RADS分类标准 分别由4名超声科和4名放射科主治及以上职称医师采用盲法评估超声和MTM图像。参照美国放射学院(American College of Radiology, ACR)[9]及Kim等[10]推荐标准对乳腺微小肿块进行BI-RADS分类：0类，未完成评估；1类，阴性，未见明显异常；2类，良性病灶；3类，良性可能性大，可能恶性<2%(图1A)；4类，可能为恶性病变，恶性程度2%～95%；5类，恶性可能性>95%；6类，经活检证实为恶性肿块。本研究将4类和5类评定为恶性病变，2类和3类评定为良性病变，0类和1类评定为检查结果阴性。

根据ACR标准，将乳腺分为4种类型(MTM分型)：①全脂肪型乳腺(ACR a类)，乳腺几乎由脂肪构成；②散在纤维腺体型(ACR b类)，乳腺内连续散在分布稀薄的纤维腺体组织；③密度不均型乳腺(ACR c类)，乳腺内部分区域足够致密；④致密型乳腺(ACR d类)：乳腺几乎均为腺体组织(图1B)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。率的比较采用χ2检验或四格表资料的χ2检验；采用Kappa检验评估US和MTM的诊断一致性，Kappa≤0.4为一致性较差；0.4

表1 US与MTM对不同MTM类型乳腺的微小肿块的检出率比较[%(例)]

表2 US与MTM诊断不同类型乳腺恶性微小肿块的敏感度、特异度及准确率比较[%(例)]

2 结果

562例均为乳腺单发病变，病理确诊为良性279例、恶性283例；其中ACR a类恶性36例、良性23例，ACR b类恶性91例、良性96例，ACR c类恶性94例、良性101例，ACR d类恶性62例、良性59例。超声和MTM对乳腺肿块的检出率分别为97.15%(546/562)、93.24%(524/562)。US与MTM对ACR a类和ACR d类乳腺肿块的检出率差异有统计学意义(P均<0.05)，而对ACR b类和ACR c类乳腺检出率差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

US对不同类型乳腺的微小肿块检出率差异有统计学意义(χ2=9.42，P=0.002)；两两比较显示，除ACR b类、ACR c类和ACR d类的检出率均高于ACR a类(P均<0.05)外，余两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。MTM对不同类型乳腺的微小肿块检出率差异有统计学意义(χ2=62.40，P<0.01)，两两比较显示，除ACR b类及ACR c类检出率差异无统计学意义(P>0.05)外，余两两比较检出率差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

US及MTM诊断恶性乳腺微小肿块的敏感度、特异度及准确率见表2。对于ACR a类乳腺病变，MTM诊断恶性微小肿块的敏感度、特异度、准确率均高于US(P均<0.05)；对于ACR b类和 ACR c类乳腺，MTM和US诊断恶性微小肿块的敏感度、特异度以及准确率差异无统计学意义(P均>0.05)；对于ACR d类乳腺，US诊断恶性微小肿块的敏感度、准确率均高于MTM(P均<0.01)。

US与MTM诊断ACR a类乳腺病变的一致性一般(Kappa=0.47)，对ACR d类乳腺的一致性较差(Kappa=0.35)，对ACR b类、ACR c类乳腺的一致性较好(Kappa=0.78、0.76)。

3 讨论

作为一种质控手段，ACR提出的BI-RADS不仅被应用于指导乳腺X线诊断，也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。BI-RADS使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序，有利于影像科医师与临床医师之间的交流。目前针对US和MTM的BI-RADS分类对乳腺肿块的诊断价值已有较多研究[11-12]，而关于US和MTM对乳腺微小肿块的诊断价值尚存在一定争议，可能与各研究纳入病例的乳腺类型不同有关[13]。本研究按照MTM图像中乳腺纤维腺体的密度，将乳腺类型分为4类，比较US和MTM诊断不同乳腺类型中良恶性乳腺微小肿块的价值，进一步评价US和MTM诊断乳腺肿块的优缺点。

本研究发现，对于ACR a类乳腺，US对微小肿块的检出率低于MTM；而对于ACR d类乳腺，US对微小肿块的检出率高于MTM，可能与US和MTM的显像原理有关[14]。US表达不同组织间的声阻抗差异，对于ACR a类乳腺，脂肪组织与乳腺肿块视觉反差较小，而对于ACR d类乳腺，高回声的乳腺纤维腺体组织与肿块视觉反差较大。MTM则是利用不同密度组织对X线具有不同的吸收衰减而显像，乳腺腺体呈高密度，脂肪组织呈低密度，对于ACR a类乳腺中的微小肿块，MTM显像中肿块与脂肪组织密度差异较大，易于检测，而对于ACR d类乳腺，微小肿块易受高密度腺体影响而无法清晰显像，因此ACR a类和ACR d类乳腺中US和MTM对微小肿块的检出率呈相反的结果。同理，对于ACR b类和ACR c类乳腺，US和MTM对微小肿块的检出率无明显差异，与乳腺纤维腺体的量及分布有关。同时，本研究结果发现，US对ACR b、c和d类乳腺微小肿块检出率均高于ACR a类(P均<0.05)，MTM对ACR b类和ACR c类乳腺病变的检出率差异无统计学意义(P>0.05)，对ACR a类乳腺病变的检出率最高，ACR d类最低，提示乳腺腺体类型对微小肿块的检出存在较大影响，由于各研究纳入乳腺类型不同，总体检出率也存在较大波动。

本研究以病理结果为金标准，发现US诊断ACR a类乳腺恶性微小肿块的敏感度、特异度和准确率均低于MTM(P<0.05)，US和MTM的评估一致性一般(Kappa=0.47)，可能是由于全脂肪型乳腺所含腺体组织较少，MTM对乳腺微小肿块的显影受腺体组织的影响较小，有利于进行全面分析并评估；而US扫查位置较深的乳腺微小肿块时，由于超声波能量衰减，其回声与周围脂肪组织声阻抗差异较低，使其准确率降低。对ACR d类乳腺恶性微小肿块，US的诊断敏感度、准确率均高于MTM(P<0.05)，US和MTM的评估一致性较差(Kappa=0.35)，可能与高密度乳腺腺体含量较多有关，对微小肿块，MTM受腺体重影的影响而显示不清晰，由此带来评定困难。对于ACR b类和ACR c类乳腺微小肿块，US和MTM的一致性较高(Kappa=0.78、076)，与既往研究[7]结果一致。

综上所述，对于ACR d类乳腺的微小肿块，US优于MTM；对于ACR a类乳腺，则MTM优于US；对于ACR b类和ACR c类乳腺，US和MTM无明显差异。因此，临床应根据乳腺类型对影像学检查结果进行分析，有助于对乳腺微小肿块做出更为全面、客观的评价。