乳腺佩吉特病影像学表现与病理对照

朱婷婷，史军华，汤子建，冉春艳，张体江*

(1.遵义医学院附属医院影像科，贵州 遵义 563003；2.遵义市红花岗区人民医院影像科，贵州 遵义 563003)

乳腺佩吉特病(mammary Paget disease, MPD)又称乳头乳晕湿疹样癌，是一种少见的特殊类型乳腺癌，约占所有乳腺癌的0.5%～5.0%[1]，好发于50～60岁绝经后女性[2]，多为单侧发病，以乳头乳晕湿疹样改变为特征，常伴发乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)或浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)[1]。约60% MPD病变位于中央区乳头-乳晕复合体下方，30%～40%为多中心肿瘤，术前影像学检查具有重要临床意义。本研究回顾性分析22例MPD钼靶X线乳腺摄影(molybdenum targets mammography, MTM)表现及6例MRI表现，并与病理结果相对照。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年7月—2017年4月间于我院接受手术治疗的22例MPD患者，均为女性，年龄36～69岁，中位年龄49岁；14例病灶位于左侧乳腺，8例位于右侧。纳入标准：术前4周内接受影像学检查，经穿刺活检或术后病理证实为MPD。排除标准：重要器官功能障碍；MR检查禁忌证。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MTM 对所有患者行双侧MTM。采用GE Senographe DS X线摄影系统，摄内外斜位片和头足位片，必要时加摄局部放大、点压片。

1.2.2 MR检查 对6例行乳腺MR检查。采用GE 3.0T HDxt超导型MR扫描仪，乳腺8通道相控阵线圈。嘱患者俯卧，保持静止，使双乳自然悬垂于线圈内。常规扫描包括轴位梯度回波T1W(TR 480 ms，TE 7.6 ms)，轴位及矢状位快速自旋回波脂肪抑制T2W(TR 8 100 ms，TE 35.0 ms)，FOV 320 mm×280 mm，层厚2 mm，层间距1 mm；DWI采用单次激发SE-EPI序列(TR 6 375 ms，TE 98.5 ms)，b值为0、1 000 s/mm2。对比增强扫描(dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MR)采用三维容积梯度回波成像脂肪抑制序列(TR 5.4 ms，TE 2.7 ms)，FOV 320 mm×320 mm，翻转角14°。对比剂采用GD-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，流率2 ml/s。设定8个时相，无间断扫描，每个时相的扫描时间为60 s。将所有数据上传至工作站进行后处理。选取病灶最大截面且强化均匀的区域，手工放置ROI，获得ROI的时间-信号强度曲线及ADC伪彩图，避开血管、出血、坏死和囊变区。

1.3 图像分析 由2名中级以上职称的乳腺影像学诊断医师采用盲法分析所有图像，意见不同时经讨论达成一致。根据2013年乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分类标准，对MPD病变的MTM及MRI表现(病灶钙化形态、分布及MR强化特点和时间-信号强度曲线类型)进行描述和评估。将病灶分为肿块样强化和非肿块样强化；将时间-信号强度曲线分为渐升型、速升-平台型及廓清型。

1.4 病理分型 根据病理结果将MPD分为4型：Ⅰ型，单纯MPD；Ⅱ型，MPD伴发DCIS；Ⅲ型，MPD伴IDC；Ⅳ型，MPD伴微浸润导管原位癌(microinvasive ductal carcinoma in situ, DCIS-MI)。

2 结果

22例中，21例发现乳头乳晕区病变(皮肤增厚、乳头变形或凹陷及湿疹样改变)，其中9例伴发同侧乳腺内肿块、2例伴对侧乳腺内肿块；1例单纯乳腺实质内肿块(不伴有明显乳头乳晕区病变)。病理结果：Ⅰ型MPD 3例，乳头乳晕表皮内均发现佩吉特细胞，无腋窝淋巴结转移；Ⅱ型MPD 8例，3例高核级，5例中、低核级，其中1例伴发腋窝淋巴结转移；Ⅲ型MPD 9例，2例高级别，7例中、低级别，其中5例伴发腋窝淋巴结转移、4例见DCIS成分；Ⅳ型MPD 2例，均未见腋窝淋巴结转移。

2.1 MTM表现及与病理对照 MTM示14例乳头乳晕区异常，其中7例乳头乳晕区皮肤增厚(图1A)、钙化，7例乳头回缩、变形，乳头乳晕下导管扩张1例，乳头乳晕区肿块2例；8例乳头乳晕区未见异常。22例乳腺实质内均显示异常，2例可见多个病灶；其中21例可见钙化(6例单纯钙化，6例肿块伴钙化，7例局灶性致密影伴钙化，2例结构扭曲伴钙化)，1例为单纯肿块。

3例Ⅰ型MPD中，2例病灶显示乳头乳晕区皮肤增厚、钙化，均为粗大钙化，其中1例结构扭曲伴段样分布的粗大钙化、Cooper韧带增粗，1例可见肿块伴群样分布的多形性、粗大钙化；1例为单纯肿块。8例Ⅱ型MPD，其中单纯钙化5例，局灶性致密影伴钙化2例，结构扭曲伴钙化1例；钙化形态5例为细小多形性(图2)，3例为粗糙不均质；钙化分布5例为区域性，2例为段样，1例为线样。9例Ⅲ型MPD中，单纯钙化1例，肿块伴钙化4例，局灶性致密影伴钙化4例；钙化形态6例为细小多形性，2例为粗糙不均质、多形性(图1B)，2例线样(同一患者伴多种钙化形态)；钙化分布7例为区域性，2例为线样。2例Ⅳ型MPD中，肿块伴钙化1例，局灶性致密影伴钙化1例；钙化形态1例为多形性、粗糙不均质，1例为粗糙不均质；钙化分布1例为线样，1例为段样。

图1 MPD患者，女，42岁，左乳头反复湿疹样改变、乳头回缩伴左乳肿块 A.内外斜位MTM示左乳头回缩，左乳头乳晕区皮肤增厚(箭)； B.头足位MTM示左乳外上象限多灶性肿块(长箭)伴区域性分布的多形性、粗糙不均质钙化(短箭) 图2 MPD患者，女，43岁，右乳头瘙痒、红斑半年 A.头足位MTM示右乳外下象限区域性分布的细小多形性、粗糙不均质钙化(箭)； B.病理示右侧MPD伴DCIS，镜下内见圆形佩吉特细胞(箭；HE，×400)

图3 MPD患者，女，43岁，左乳肿块 A.增强MRI示左乳头不对称性明显强化(长箭)，左乳外下象限见段样分布不均匀强化区(短箭)，且强化区域延伸至乳晕下区； B.DWI示左乳外下象限病变呈高信号； C.MIP示病变区供血血管明显增多、增粗； D.增强MRI示左乳外上象限卵圆形肿块呈环形强化

2.2 MRI表现与病理对照 MRI均表现为乳头、乳晕区不对称性异常强化区(图3A)；乳腺实质内病变强化；时间-信号曲线3例呈速升-平台型，3例呈廓清型；DWI示病灶扩散受限区面积明显小于异常强化范围(图3A、3B)，其中4例为多灶性、多中心病变，3例累及胸壁，2例伴腋下淋巴结肿大。MIP示病变区供血血管明显增多、增粗(图3C)。

6例接受MR检查，病理表现为Ⅱ、Ⅲ型MPD各3例；Ⅱ型病灶均呈非肿块样强化，表现为段样分布不均匀强化；Ⅲ型病灶呈肿块样环形强化1例(图3D)，非肿块样强化2例，表现为区域性分布集簇状强化。

3 讨论

MPD临床表现包括乳头乳晕区皮肤瘙痒脱屑、湿疹、红斑，乳头糜烂或溃疡形成、结痂、溢液，乳头回缩或皮肤表面色素沉着，有长期反复发作、经久不愈的特点。MPD组织病理学特征是在乳头乳晕区表皮层可见数目不等且具有腺上皮性质的佩吉特细胞，其胞体较大，胞浆丰富淡染，胞核大及核仁明显(图2B)，可见核分裂象[3]，提示核内染色质合成旺盛，细胞增殖活性强。单纯MPD主要表现为乳头乳晕区病变，由于佩吉特细胞浸润皮肤，引起淋巴管阻塞、扩张、水肿及纤维组织形成，导致乳头乳晕区皮肤增厚；当真皮层内伴炎症反应时，由于浆细胞浸润、充血及浆液渗出[4]，急慢性炎症反复发生，易形成特征性的病理性分泌，致乳头乳晕区粗大钙化形成；乳头反复溃烂、炎性坏死，致乳头回缩、变形。病理结果显示，本组3例Ⅰ型MPD中，MTM示2例乳头乳晕区皮肤增厚、钙化，均为粗大钙化，其中1例结构扭曲伴段样分布的粗大钙化、Cooper韧带增粗，1例示肿块伴群样分布的多形性、粗大钙化；1例为单纯肿块。

佩吉特细胞起源于深部乳腺导管细胞，沿乳腺输乳导管基底膜移行至乳头表皮，故MPD常伴发DCIS或IDC。病理结果显示，本组8例Ⅱ型中，MTM示5例单纯钙化，2例局灶性致密影伴钙化，1例结构扭曲伴钙化；5例钙化形态为细小多形性，3例粗糙不均质；5例钙化分布为区域性，2例段样，1例线样。由于DCIS病灶在乳腺导管内时间较长，向外浸润的趋势较弱，可较长时间不形成肿块，MTM仅见局部结构紊乱区或不对称性密度增高，故MPD伴DCIS多以单纯钙化为主。此外，高核级DCIS的癌细胞代谢旺盛、侵袭性较强，且粉刺型坏死与线样分支状钙化特点有关[5]，提示高核级DCIS可能多以线样、段样分布的细小多形性、线样钙化为主，中、低核级则可能以区域性分布的细小多形性、粗糙不均质钙化为主。既往研究[6-7]发现癌基因Her-2在90%～100%的MPD及其伴发乳腺癌中呈过表达，多伴不规则形肿块或局部浸润，易呈细小多形性或节段性钙化；波形蛋白可在45%的MPD中表达，与肿瘤的高度侵袭性和转移有关，提示其可能有助于癌细胞通过表皮进行扩散[8]。DCIS较少发生腋窝淋巴结转移，但本组1例MPD伴发DCIS患者发生腋窝淋巴结转移，可能是波形蛋白在乳腺上皮细胞中表达所致。

研究[9]发现约50% MPD患者可伴发乳腺实质内肿块，其中约90%～94%为浸润性癌，MPD伴IDC多以肿块伴钙化为主，单纯钙化少见。本组9例Ⅲ型MPD中，MTM示1例单纯钙化、4例肿块伴钙化、4例局灶性致密影伴钙化；7例钙化分布为区域性，2例为线样；细小多形性钙化6例，粗糙不均质、多形性钙化2例，线样钙化2例。MPD伴DCIS-MI可同时表现出DCIS、IDC的特性。本组2例Ⅳ型中，MTM示1例肿块伴钙化，1例局灶性致密影伴钙化；1例钙化形态呈多形性、粗糙不均质，1例粗糙不均质；1例钙化分布为线样，1例段样。

MPD多为单侧发病，病变累及乳头时，MRI表现为患侧乳头不对称性明显异常强化[1]，累及乳晕及其周围皮肤时也可呈明显强化；合并乳腺实质内癌时，可见肿块样或非肿块样异常强化区；时间-信号强度曲线与多数乳腺癌相似，多呈平台型和流出型，少数MPD的MRI表现正常[10]。本组6例MRI均可见乳头乳晕区不对称性异常强化；乳腺实质内病变强化，其中5例呈非肿块样强化(病理结果为3例Ⅱ型、2例Ⅲ型)，1例呈肿块样环形强化(病理结果为Ⅲ型)；时间-信号强度曲线3例呈速升-平台型、3例呈廓清型。本组6例DWI均表现为扩散受限区面积小于异常强化区，可能由于佩吉特细胞多伴慢性炎症细胞浸润，并存的炎性反应导致病变区在扩散图上受限不明显。此外，MRI检出4例(4/6，66.67%)、MTM检出2例(2/22，9.09%)为多灶性及多中心性病变，提示MRI对检出该类病变更具价值。

总之，重视乳头乳晕区观察对正确诊断MPD至关重要；MTM中病变钙化形态、分布特征和MRI特点有助于诊断MPD。