1 374张门诊中成药与化学药联合应用处方用药合理性分析Δ

施嫣嫣，陶婷婷

(苏州市中医医院/南京中医药大学苏州附属医院药学部，江苏 苏州 215000)

由于中药化学成分较为复杂，在体内的吸收、分布、代谢及排泄转运的过程不甚明确，某些中药与化学药配伍应用时发生的药效学拮抗作用可导致药物毒性增加和疗效降低，严重时甚至危及患者生命[1-2]。为了解苏州市中医医院(以下简称“我院”)门诊中成药与化学药的联合应用情况，促进临床合理用药，现回顾性调查我院门诊中成药与化学药联合应用处方，对用药合理性进行评价与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2016年6—12月我院门诊处方2 400张，处方分布于各个科室，使统计的数据更具有代表性。其中，中成药与化学药联合应用处方共1 374张(占57.25%)。

1.2 方法

依据药品说明书、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)、《新编药物学》(17版)及公开出版的药学书籍，对中成药与化学药联合应用处方的用药合理性进行评价与分析。

2 结果

门诊中成药与化学药联合处方占所抽查门诊处方数的57.25%，可见中成药与化学药的联合应用率较高。1 374张门诊中成药与化学药联合应用处方中，不合理用药处方392张(占28.53%)，主要表现为适应证不适宜、用法与用量不适宜和配伍不当，见表1。其中，配伍不当处方主要表现为重复用药、药理禁忌配伍、理化禁忌配伍及诱发药源性疾病配伍，见表2。中成药与金属盐类、非甾体药及碱性药物配伍而引发了不良反应，是目前我院存在的较为严重的不合理配伍现象。在不合理配伍处方中，与化学药发生相互作用的多为含鞣质、皂苷、有机酸及生物碱等成分的中成药，见表3。

表1 门诊中成药与化学药联合应用处方不合理用药类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational drug application in outpatient prescriptions with drug combination of Chinese patent medicine and pharmaceutical chemicals

表2 中成药与化学药处方配伍不当类型分布Tab 2 Distribution of types of improper compatibility of medicines

表3 中成药与化学药配伍不当处方中中成药主要成分及品种分布Tab 3 Main components and distribution of types of Chinese patent medicine in prescription with improper compatibility of medicines

3 讨论

中成药的种类逐年增多，有关其临床研究也越来越多。但是，相比于化学药，中成药的药品说明书内容不全面，比较简单；且中成药成分复杂，大多为复方制剂，在药物组成、理论指导、配伍、药理作用及临床使用原则等方面与化学药截然不同[3]。合理的中成药与化学药联合应用可提高疗效，减少药物用量，减轻药物对人体的毒副作用；而不合理的中成药与化学药联合应用，则可能会出现比疗效降低更为严重的拮抗作用，甚至会诱发药源性疾病。本调查结果显示，中成药与化学药联合应用不合理主要表现为适应证不适宜、用法与用量不适宜和配伍不当。

适应证不适宜主要表现为药品适应证与临床诊断不符。即使是同类中成药，因组方药物药性不同、用药剂量不同，其适应证也有较大区别[4]。例如，诊断为风寒感冒，处方却开具清开灵感冒冲剂。风寒感冒应辛温解表、发散风寒，而清开灵感冒冲剂的成分为胆酸、珍珠母、黄芩苷及金银花等，作用为清热解毒，适应证为风热感冒。

用法与用量不适宜主要表现在给药剂量偏大、疗程偏长及给药频次不合理等方面。例如，处方开具元胡止痛胶囊1次3粒，1日3次，但该药的药品说明书规定为1次2粒，1日3次。剂量过大容易导致药物蓄积而产生不良反应，甚至中毒，给患者造成严重伤害[5-6]。

392张中成药与化学药联合应用不合理处方中，配伍不当处方所占比例高达61.73%，主要表现为重复用药、药理配伍禁忌、理化配伍禁忌和诱发药源性疾病配伍。(1)理化配伍禁忌现象最为严重，中成药多为复方制剂，与化学药配伍使用，容易产生不利于机体的理化反应，导致药物疗效降低[7]。例如，尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液会促进药物的排泄。最常见的是酸化或碱化体液，如煅牡蛎、煅龙骨及硼砂等碱性较强的中药及以其为主要成分的中成药，与阿司匹林等酸性药物联合应用，会发生中和反应，使中成药、化学药的排泄加快，疗效降低，甚至失去治疗作用[8]。(2)其次为重复用药现象，主要表现在中成药某些成分的药理作用与化学药类似，可能导致重复用药，剂量增加，导致不良反应增加。例如，麝香保心丸中含有蟾酥，蟾酥可增强心肌收缩力，具有强心作用，若与强心苷类药物合用，会引起强心苷中毒，轻则引发心律失常，重则导致心脏骤停，故麝香保心丸不能与强心苷类化学药配伍[9-10]。(3)药理禁忌配伍和诱发药源性疾病配伍处方所占比例较低。①药理禁忌配伍表现在化学药中的成分与中成药的某些成分在药理作用上产生影响，具有相互拮抗的药理作用[11-12]。例如，为糖尿病患者开具胰岛素与复方甘草片或参松养心胶囊联合应用。中成药中的有效成分苷类化合物具有类皮质激素样作用，能加速蛋白质与脂肪的分解，促进糖异生，从而减弱胰岛素的降糖作用[13]。②诱发药源性疾病是药品不良反应的后果。例如，含有甘草的复方甘草片或血府逐瘀片与阿司匹林联合应用，因后者对胃黏膜有刺激，而甘草含糖皮质激素，可使胃酸分泌增多，并减少胃液分泌，降低胃肠免疫功能，从而诱发或加重胃、十二指肠溃疡等[14]。

总之，我院是一所三级甲等中医医院，中成药在我院临床上的应用非常广泛，中成药与化学药联合应用普遍存在，且不合理用药现象较多，配伍禁忌问题尤为突出。如何正确联合应用中成药与化学药已是我院刻不容缓需要进行的课题，这不仅要求医师自身提高用药水平，熟悉中成药与化学药联合应用时各药药理特性、不良反应和相互作用；也要求临床药师实施药学监护，药师应提高中医药理论知识水平，促进临床用药合理化，降低药品不良反应发生率，预防因不合理用药导致的药源性疾病的发生，使中成药与化学药的联合应用更安全[15]。通过本次调查可见，临床中药师进行药学监护的重点和实施用药干预的切入点应该放在中成药与化学药的联合应用方面，这将对促进我院临床合理用药起到至关重要的作用。