替诺福韦酯联合拉米夫定治疗获得性免疫缺陷综合征合并乙型肝炎病毒感染的疗效观察

杨 凯，郭静微

(1.佳木斯市传染病院五病区，黑龙江 佳木斯 154007； 2.佳木斯市中心医院皮肤科，黑龙江 佳木斯 154007)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno-deficiency syndrome，AIDS)是一种危害性极大的传染病，多因感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)所致。HIV主要攻击人体免疫系统，其中以CD4+T淋巴细胞为主要攻击目标，CD4+T淋巴细胞被大量破坏，最终导致人体丧失免疫功能。流行病学研究结果表明，目前我国AIDS患者数已有85万例，且感染人数还在不断增加[1]。同时，我国是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高发国家，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)携带率约为7.18%[2]。由于HIV和HBV的传播途径相同，约有10%的AIDS患者合并HBV感染[3]。HIV合并HBV感染患者的病程发展较普通AIDS患者更快，病死率更高；加上HBV与HIV感染所用的抗病毒药及病毒耐药特征非常类似[4-5]，因此，选择合理的抗病毒治疗方案尤为重要。本研究探讨了替诺福韦酯联合拉米夫定治疗AIDS合并HBV感染的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年1月至2016年1月佳木斯传染病院收治的AIDS合并HBV感染患者68例。纳入标准：(1)在佳木斯市疾控中心检查确诊，HIV呈阳性，且符合2010年原卫生部颁布的《获得性免疫缺陷综合征诊疗指南》[6]的诊断标准，CD4+细胞计数≥350个/μl；(2)HBaAg阳性，HBV DNA≥500 copyies/ml；(3)依从性较好，年龄>18岁；(4)经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并药物性肝炎、酒精性肝炎、血吸虫性肝炎及丙型肝炎病毒感染、甲型肝炎病毒感染和庚型肝炎病毒感染等肝病者；入组前使用过抗反转录酶病毒治疗，入组前6个月接受过抗HBV治疗者；合并新型隐球菌脑膜炎、结核及巨细胞病毒视网膜炎者；入组前使用过免疫抑制剂者；有中度贫血或凝血功能障碍者。按随机数字表法分为甲组和乙组，每组34例。甲组患者中，男性20例，女性14例；年龄22～43岁，平均(32.5±2.5)岁；乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗体及乙肝核心抗体(抗HBC)阳性(“小三阳”)19例，HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)及抗HBC阳性(“大三阳”)15例。乙组患者中，男性19例，女性15例；年龄21～45岁，平均(33.0±2.9)岁；“小三阳”21例，“大三阳”13例。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

甲组患者早晨空腹口服拉米夫定(规格：0.1 g)，1次100 mg，1日1次，连续服用48周为1个疗程。乙组患者在甲组的基础上加用替诺福韦酯(规格：300 mg)，早晨空腹口服，1次300 mg，1日1次，连续服用48周为1个疗程。

1.3 观察指标

于治疗前后采用酶联免疫吸附试验检测患者免疫球蛋白水平变化，包括免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白M(IgM)。采用数量流式细胞术技术检测CD4+T淋巴细胞计数，正常范围500～1 600个/μl。采用荧光定量聚合酶链式反应法检测HBV DNA载量，正常范围不超过500 copies/ml。采用病毒载量聚合酶链式反应法检测HIV RNA载量，正常范围≤500 copies/ml。记录头晕头痛、血脂升高、便秘及恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较

治疗后，乙组患者IgM、IgA和IgG水平明显高于甲组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后CD4+T淋巴细胞计数、HIV RNA及HBV DNA载量比较

治疗后，乙组患者CD4+T淋巴细胞计数明显高于甲组，而HIV RNA及HBV DNA载量明显低于甲组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较Tab 1 Comparison of immunoglobulin levels between two groups before and after mg/L)

表2 两组患者治疗前后CD4+T淋巴细胞计数、HIV RNA及HBV DNA载量比较Tab 2 Comparison of CD4+ T lymphocytes, HIV RNA and HBV DNA load between two groups before and after

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

治疗过程中，甲组患者中发生便秘2例，恶心呕吐1例，血脂升高2例，头晕头痛1例，不良反应发生率为17.65%(6/34)；乙组患者中发生便秘1例，恶心呕吐2例，血脂升高1例，头晕头痛1例，不良反应发生率为14.71%(5/34)。两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

AIDS合并HBV感染会加快疾病进展，诱发各种并发症，加快患者死亡速度[7]。对于AIDS合并HBV患者，HIV可引起乙肝慢性化率增高，从而降低血清HBeAg的转换及HBsAg转阴率[8]。而导致治疗失败的主要原因是，随着肝纤维化进程的加速，AIDS合并HBV感染者继发肝硬化、肝癌和肝功能衰竭的风险较高；由于免疫系统受损，增加了免疫重建的难度，一旦选择的双重抗病毒活性药物不当，就会诱导HIV耐药株的出现及抗病毒药之间的交叉耐药，造成治疗无效。

拉米夫定是治疗HBV感染的首选药物，属于核苷类抗病毒药，对HBV有较强的抑制作用。动物实验结果表明，拉米夫定能够在HBV感染细胞和正常细胞中代谢成拉米夫定三磷酸盐，即HBV聚合酶抑制剂，该物质可直接渗入病毒DNA链中，阻断病毒DNA合成[9-10]。替诺福韦酯是新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，可对抗多种病毒，常用于病毒性感染疾病的治疗。替诺福韦酯的作用机制是通过与核苷类逆转录酶抑制剂类型的方法抑制逆转录酶，从而发挥潜在的抗HIV-1活性；该药中的替诺福韦双磷酸盐能竞争性与天然脱氧核糖底物结合，起到抑制病毒聚合酶的作用，同时渗入到病毒DNA中，终止DNA链[11-12]。本研究结果显示，治疗后，乙组患者IgM、IgA和IgG水平明显高于甲组，差异均有统计学意义(P<0.05)；乙组患者CD4+T淋巴细胞计数明显高于甲组，HIV RNA及HBV DNA载量明显低于甲组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。表明联合用药的抗病毒作用更强，还可提高患者免疫球蛋白水平，增强免疫功能。原因可能为联合用药可降低患者体内HBV DNA和HIV RNA载量，减少HBV和HIV对机体的影响，从而延缓对肝功能的损伤[13-14]。周艳[15]的研究结果显示，替诺福韦酯联合拉米夫定治疗AIDS合并HBV， 患者HBV DNA载量及HIV DNA载量明显低于单一使用拉米夫定治疗的患者，与本研究结果相符。

综上所述，替诺福韦酯联合拉米夫定治疗AIDS合并HBV感染的疗效突出，能提高患者免疫功能，降低机体中的病毒载量，促进患者康复，且安全性较高。