31例肠结核临床诊断分析*

(安徽医科大学第一附属医院 胃肠外科，安徽 合肥 230022)

肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，近年来，随着结核病发病率在世界范围内的上升，肠结核发病率也随之升高。由于该病临床表现多不典型，且缺乏有效检测手段，故容易误诊误治。本文对31例肠结核的病史资料进行回顾性分析，以期加深对该病的认识，提高诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2016年10月安徽医科大学第一附属医院收治的31例肠结核患者的病史资料，其诊断符合中华医学会消化病学分会制定的诊断标准[1]:①肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；②病变组织病理检查找到结核杆菌；③病变处取材培养结核杆菌阳性；④病变处取材动物接种有结核改变。一般病例根据临床症状、体征以及X射线检查有典型结核改变、肠外找到结核灶和抗痨实验治疗6周病情有改善，便可作出临床诊断。本组患者共31例，男性20例，女性11例，男女比例1.82:1；年龄18～73岁，平均42岁；其中18～40岁16例(51.6%)，41～60岁11例(35.4%)，60岁以上4例(12.9%)；农村人口26例(83.8%)，城镇人口5例(16.1%)；具有明确结核病史者6例(19.4%)；首诊考虑肠结核者7例(22.5%)。

1.2 方法

回顾性分析患者的临床表现，实验室检查，影像学报告，病理学诊断及实验性抗结核治疗情况。

2 结果

2.1 临床表现

主要症状及体征见表1。

2.2 实验室检查

各项目及内容见表2。

2.3 影像学检查

30例患者行胸部X射线检查，发现肺结核17例(56.7%)。增生型与混合型肠结核对应9例，皆为陈旧性肺结核表现。溃疡型肠结核对应8例，4例表现为粟粒性肺结核，炎症改变3例(肺结核可能)，1例陈旧性肺结核。行腹部CT检查19例，阳性发现13例(68.4%)。其中，回盲部阶段性肠管增厚、管腔狭窄8例，伴或不伴所属系膜区淋巴结肿大，考虑结核性病变。回盲部局部肠管增厚2例，考虑克罗恩病。腹腔淋巴结多发肿大伴钙化1例，考虑淋巴结结核。余2例提示右下腹占位，性质待查。3例患者行肠道钡剂造影检查，1例表现为升结肠近回盲部充盈缺损，2例提示回盲部局部激惹征，钡剂充盈欠佳。27例行腹部B超检查的患者中仅8例发现异常，占29.6%，主要提示腹部包块，腹腔积液或腹腔淋巴结肿大。

表1 31例肠结核临床表现

表2 31例肠结核的实验室检查指标

2.4 纤维结肠镜检查

24例患者行结肠镜检查，其中增生型4例，位于回盲部2例，升结肠和直肠各1例，镜下表现为结节状隆起性病灶，较大者呈肿瘤样改变，导致肠腔狭窄；溃疡型14例，回盲部受累13例，同时累及升结肠7例，横结肠2例，直肠1例，病变由回盲部至远端肠管逐渐减轻。溃疡常为多发，也可单发，直径多在2.0 cm以内，呈类圆形或不规则形沿结肠袋或肠管环形分布，严重者常致局部肠管狭窄，回盲部变形。混合型6例，同时具有增生型和溃疡型肠结核的病变特点。

2.5 病理检查

行纤维结肠镜+组织活检的24例患者中，6例患者发现干酪坏死性肉芽肿而确诊(其中1例病理切片抗酸染色发现抗酸杆菌)，占25%。肉芽肿性炎症13例，黏膜慢性炎症伴坏死5例。手术治疗11例，术后切除标本送检，均经病理诊断为肠结核(其中合并结肠恶性肿瘤1例)。

2.6 诊断性抗结核治疗

6例患者行诊断性抗结核治疗，方案均采用四联疗法(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，经10～21 d，平均16 d后，全部患者发热、腹痛、腹泻等症状明显缓解，出院后按早期、规律、联合、适量、全程的原则继续抗痨治疗，疗程6～12周不等，随访各患者病情未再复发，其中1例4个月后复查肠镜显示原发病灶处肠黏膜恢复正常。

3 讨论

本组资料显示该病以中青年居多，18～40岁占51.6%(16/31)，60岁以上者仅12.9%(4/31)。男性多于女性，男女比例1.82:1。乡村患者所占比例为83.8%(26/32)。男女比例及城乡发病比例与近年来我国流行病学调查报告相符[2]。31例患者中，6例具有明确肠外结核病史(均为肺结核)，占19.4%。可见即使没有结核既往史，也不应忽略对该病的考虑，以防漏诊。临床表现中，腹痛最为常见，占77.4%。溃疡型患者多诉右下腹或脐周隐痛，常于餐后加重，排气排便后缓解，可能与进食后刺激肠道蠕动增强有关；增生型肠结核主要表现为机械梗阻性腹痛。混合型肠结核两者兼而有之。全身表现以低热(合并粟粒性肺结核者可有高热表现)和消瘦最为常见，且多见于活动性肠结核，各占48.4%和80.6%。其他表现包括贫血、盗汗、乏力、纳差等。多与结核病慢性消耗及进食较差有关。因此，有消化系统症状的患者且同时伴有结核中毒症状的表现，应强烈考虑肠结核。一般情况良好，没有毒血症状时也不能完全忽略，因增生型肠结核常缺乏此类表现。

本组病例ESR增快者占84.2%(16/19)，平均值(48.1±25.1)mm/h。CRP增快者占92.8%(13/14)，平均值为(74.4±52.8)mg/L。ESR增高比例与文献报道相似，CRP较文献报道高出近20%[3]，差异可能与本研究样本量偏少有关。两者作为炎症急性时相反应指标，均为非特异性检查，对本病诊断价值不大，但可协助评估肠结核病的活动程度。结核菌素实验强阳性或T细胞斑点实验(T-SPOT)实验阳性被认为是肠结核的重要辅助诊断依据[4]。本研究PPD实验阳性率66.7%(4/6)，4例中无一例强阳性表现。T-SPOT实验阳性率84.6%(11/13)。雷少妮等[5]研究显示，T-SPOT实验检测肠结核时，敏感性及特异性分别为85.7%(12/14)和93.3%(14/15)。就一致性而言，本研究4例行PPD实验的患者中，3例同时行T-SPOT实验检测，结果均为阳性。该二类诊断方法一致性100%。高于2006年FERRARA等[6]通过一项前瞻性研究得出T-SPOT实验与PPD实验一致率为75.9%的结论，本研究样本量少，可能存在偏差。总体而言，T-SPOT实验的敏感性及特异性均高于PPD实验，可提高结核感染的诊断效率，尤其适合肠结核的快速诊断与鉴别诊断。本研究22例患者血常规提示淋巴细胞百分率降低，占73.3%，平均值(13.3±4.8)%。对结核病患者外周血淋巴细胞亚群的研究分析表明[7]:肺结核和肺外结核患者外周血T淋巴细胞亚群降低，提示结核病患者有细胞免疫功能受损的表现。而外周血中淋巴细胞又以T淋巴细胞为主，故外周血淋巴细胞百分率的降低虽为非特异性改变，但联合检测应该对肠结核的诊断有一定预测意义，其价值有待进一步研究。结核抗体(TB-Ab)检测，粪便抗酸染色找结核杆菌等虽对该病诊断有一定参考价值，但阳性率较低，分别为18%和13.3%。

胸部X射线检查中，56.7%的患者合并肺结核。在增生型和混合型肠结核病患中皆为陈旧性表现，在溃疡型肠结核中高达46.7%的患者表现为活动性病变。提示续发的肠结核和原发的肺结核在病理变化和临床表现方面往往是一致的，胸片检查对溃疡型肠结核的诊断具有重要提示意义。在肠结核病变的定位及定性诊断中，腹部CT的阳性发现率为68.4%，远高于腹部B超29.6%，与国外有关报道结论一致[8]。国内相关文献亦报道[9]，多层螺旋CT对肠结核的定位及定性诊断准确率均高达80%以上。回顾性研究结果接近于本报道，肯定多层螺旋CT对肠结核的诊断价值。肠道钡剂造影检查有激惹征、充盈缺损等表现，对定位诊断有一定价值，定性诊断仍缺乏特异性。

结合肠镜及术中所见，本病累及回盲部者占83.3%(25/31)，少数累及全结肠及直肠，以溃疡型多见，常为多发，病变程度由回盲部至远端肠管逐渐减轻。行结肠镜及活组织病理检查的患者中，干酪性肉芽肿检出率为25%(6/24)，表现为肉芽肿性炎症者占72.7%(16/22)。相关研究报道[10]，肠结核和克罗恩病中均可检出肉芽肿的存在，且检出率相近。11例行手术治疗的患者经病理检查均发现干酪样肉芽肿而确定诊断，值得注意的是增生型肠结核有合并结肠恶性肿瘤的可能，应仔细甄别，以防漏诊。可见肠镜及活检虽为当下诊断肠结核最有价值的方式，但干酪性肉芽肿的检出率仍较低，故提倡多部位、大块、深凿取材，并在常规病理检查时加做抗酸染色及分支杆菌培养。本院采用四联抗结核疗法对6位高度疑似肠结核患者治疗，平均16 d症状明显缓解，总疗程6～12周不等，随访未再复发。可见诊断性治疗在肠结核的确诊中仍具有重要地位。