“阶梯”髋臼重建板内固定治疗髋臼后壁骨折

梁国光

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最为常见的类型, 约占23.7%, 另有26%的髋臼骨折波及后壁。髋臼后壁骨折多半由高能量的暴力导致, 诊治疗相对简单, 可文献报道约1/3的手术治疗患者疗效差强人意［1,2］, 原因包括骨折复位及固定不良, 出现股骨头缺血性坏死、异位骨化、创伤性关节炎等并发症［3］, 导致髋关节功能不良。目前治疗髋臼后壁骨折方法较多, 有使用螺钉, 螺钉结合钢板, 1/3管型+重建板联合固定等；每种方法各有优缺点。本次采集的22例髋臼后壁骨折病例, 均使用大博公司的“阶梯”重建接骨板内固定手术治疗, 并对临床资料进行分析, 旨在探讨分析此种方法对髋臼后壁骨折的治疗效果及适应证, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月～2017年9月本院收治的22例髋臼后壁骨折患者, 男18例, 女4例；年龄22～57岁,平均年龄41.5岁；受伤至手术时间5～12 d, 平均时间7.1 d；骨折按照 Letounel分类：典型后壁骨折17例, 后上壁骨折2例, 后下壁骨折3例；伤因：交通事故15例, 高处坠落6例,重物砸伤1例；合并伤：髋关节后脱位17例, 股骨头骨折2例,坐骨神经损伤1例, 其余合并伤2例。全部髋关节后脱位病例入院后均急诊手法复位, 行常规骨牵引制动。

1.2 排除标准 ①严重骨质疏松；②严重骨骼缺损；③严重腹部胸腹部脏器损伤患者；④基础疾病较多、手术风险较大患者。

1.3 方法

1.3.1 手术前准备 术前常规行抽血检查, X线片以及三维CT重建, 本组患者均为新鲜骨折, 受伤至手术的时间为5～12 d, 平均时间7.1 d。术前常规备血及术前30 min前应用抗生素。

1.3.2 手术方法 气管插管静脉麻醉, 健侧卧位。手术取Kocher-Langenbeck常规入路, 在后壁缘外侧处显露髋关节囊, 保护好髋臼唇。完全显露髋臼后壁骨折块, 必要时植入适量人工骨、自体骨等修复压缩的关节面。手术过程务必保护小骨折块上附着的肌肉等, 保护好边缘骨折块的盂唇［4］,使用克氏针临时固定、力求每个骨折块均达到解剖复位, 置入时应该注意克氏针方向, 以免阻挡“阶梯”钢板放置。骨折后方置入阶梯钢板固定, 如小块骨折固定的克氏针可予以保留, 术中探查并且透视骨折复位情况、钢板螺钉位置情况、髋关节活动等。

1.3.3 术后处理 术后常规行抗生素静滴预防感染, 术前30 min至术后48 h使用抗生素4次, 每12小时 1次。常规牵引1月, 常规行X 线片, 必要时行 CT 扫描。早期关节活动是非常重要, 术后6～8周不负重扶拐下地行走；术后3个月根据影像学上骨折愈合情况, 允许患者逐渐过渡到完全负重。术后预防血栓：常规应用那曲肝素0.5支 (皮下注射),1次/d, 至术后1周, 并采用双下肢气泵治疗；口服吲哚美辛预防异位骨化［5］。随访半年。

1.4 观察指标及判定标准 观察患者手术时间、术后骨折复位质量及6个月后患者髋关节功能。术后骨折复位质量采用改良Matta功能评定标准判定：优：解剖复位；良：骨折残存移位0～1 mm；可：骨折残存移位1～2 mm；差：骨折残存移位＞3 mm。优良率=(优+良)/总例数×100%。6个月后随访时患者髋关节功能采用Meledc aubigne postel评分系统判定：优：无疼痛, 步态如常, 关节活动度＞75%, X片示无明显关节炎改变或轻微关节间隙狭窄、硬化；良：轻微疼痛, 步态如常, 关节活动度＞50%, X片示关节面硬化, 关节间隙狭窄, 骨赘形成；可：中度疼痛, 轻度跛行, 关节活动度＜50%, X片显示有明显关节狭窄, 关节面硬化和骨赘形成；差：明显疼痛, 跛行, 关节僵硬伴畸形, X片显示有明显关节炎改变［6］。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

2.1 手术情况 术中出血200～500 ml, 平均出血量320 ml,手术时间80～130 min, 平均手术时间93 min。

2.2 骨折复位及髋关节功能恢复情况 骨折复位优18例,良3例, 差1例, 优良率为95.4%。见表1。髋关节功能恢复优16例, 良3例, 可2例, 差1例, 优良率为86.4%。见表2。1例术后18个月出现创伤性关节炎, 予以口服非甾体类抗炎药物处理后症状明显缓解, 1例患者术前存在坐骨神经损伤,适当制动、理疗、营养神经等处理, 约4个月后恢复良好。

表1 22例患者骨折复位情况(n,%)

表2 22例患者髋关节功能恢复情况(n,%)

3 讨论

髋臼后壁骨折是最常见的髋臼骨折, 尽管后壁骨折是较易复位的骨折类型, 但治疗不当仍可造成股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等严重并发症, 因此受到广大骨科医师的重视［7］。大量文献报道显示髋臼后壁骨折的临床疗效并不令人满意, 手术治疗优良率68%～89%。有文献报道后壁骨折的预后较其他复杂髋臼骨折差, 创伤性关节炎、骨化性肌炎和股骨头缺血性坏死是髋臼后壁骨折远期预后不佳的主要原因［8,9］。本组患者数量偏少, 使用“阶梯”钢板复位固定骨折, 在骨折复位优良率达到95.4%的情况下, 髋关节功能恢复优良率为86.4%, 与国内外文献报道相比, 优良率在区间高值, 证明此种固定效果疗效较佳。

髋臼后壁骨折的手术治疗结果受诸多因素影响。年龄＞55岁、合并有髋关节脱位的复位时间＞12 h、骨折移位＞1 cm、粉碎性骨折等, 均不利于获得良好的治疗结果；复位质量是影响预后最重要的可控性因素, 后壁骨折粉碎、髋臼顶软骨下骨损伤是后壁骨折预后不良的相关因素［10］。几乎所有髋臼后壁骨折的损伤均为股骨头向后上撞击髋臼后壁造成, 后壁骨折块向后上翘起。按骨折固定的基本原理, 内固定物应该放置在更能防止骨折块再次移位的位置。因此, 为避免后壁骨折块再向后上移位, 钢板应放髋臼后壁前缘, “阶梯”钢板特殊的层叠状设计, 前方钢板可予以骨折良好的贴附及支撑, 后方相连的钢板给前方钢板提供强有力的支撑,给手术者提供良好的固定方法。

综上所述, “阶梯”钢板能够予以髋臼后壁骨折良好的“贴附”及牢靠的“支撑”固定, 值得进一步探讨推广。