经左胸腔入路对贲门癌患者术后上切缘阳性发生率及安全性的影响

陈厚赏 林凯旋 肖国泽 汤国强 梁广勇

贲门癌指在解剖学组织中贲门齿线上下2 cm范围内所发生的胃、食管恶性肿瘤, 处于食、胃管交界区域, 临床表现独特, 早期无明显症状, 中晚期极易发生胸腔或腹腔淋巴结转移, 手术切除是医学界公认治疗贲门癌的首选治疗方法,但由于其所处位置特殊, 医学界主要将其划分为食管癌或胃癌范畴［1］。现阶段, 对于贲门癌手术入路的选择, 临床并无统一标准, 且存在较大争议, 主要分为经左胸腔入路和经腹入路［2］。由于贲门癌组织学、解剖学结构特性较强, 手术路径对切除效果具有重要影响。本研究经左胸腔入路对贲门癌患者术后上切缘阳性发生率及安全性的影响, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取阳江市人民医院2015年3月～2017年6月贲门癌患者95例, 按照随机数字表法分为对照组(47例)和观察组(48例)。对照组男26例, 女21例；年龄36～74岁,平均年龄(58.31±10.54)岁；TNM分期：Ⅲ期21例, Ⅱ期17例,Ⅰ期9例。观察组男27例, 女21例；年龄37～73岁, 平均年龄(55.68±11.69)岁；TNM分期：Ⅲ期22例, Ⅱ期15例,Ⅰ期11例。两组患者性别、年龄、TNM分期等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者均确诊为贲门癌；患者均知情, 并签订同意书。排除标准：心、肝、肾等重要脏器严重异常者；难以耐受手术者。

1.3 方法 两组患者术前(0.5～2.0 h)给予预防性抗生素, 若体温、中性粒细胞、白细胞升高等感染指标出现, 则给予治疗性抗生素。术后第2、3天给予肠内营养。若未发生并发症, 术后10 d即可改为全流质饮食。

1.3.1 观察组 患者采取经左胸腔入路手术。右侧卧位,于左胸第7肋间后外侧作切口, 利用开胸器扩开术野, 探查食管下段, 采用湿纱垫保护肺脏。从切口处切开膈肌至食管裂孔, 缝扎贲门周围血管, 采取干纱布保护病灶。离断横结肠周围系膜、韧带, 清除结肠中肠系膜根部、动脉、幽门下、胃网膜、肝十二指肠韧带等部位淋巴结。整块切除胃近端及周围大小网膜、食管下段、贲门, 端端吻合空肠与食管。清理关闭腹腔。

1.3.2 对照组 患者采取经腹入路手术。气管插管全身麻醉(全麻), 取仰卧位, 于腹部正中切口, 利用开胸器扩开术野,清扫淋巴结后, 端端吻合空肠与食管。清理并关闭胸腔。具体方法同观察组。

1.4 观察指标 记录比较两组患者的住院天数、手术清除率, 观察比较两组患者的并发症发生情况及切缘阳性发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术清除率与住院天数 两组住院天数、手术清除率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术清除率与住院天数比较［ ±s, n(%)］

表1 两组患者手术清除率与住院天数比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP＞0.05

组别 例数 住院天数(d) 手术清除观察组 48 15.02±3.08a 42(87.50)a对照组 47 14.41±2.75 42(89.36)t/χ2 1.018 0.080 P 0.312 0.777

2.2 并发症 观察组与对照组吻合口瘘发生率(0 VS 2.13%)、呼吸道并发症发生率(4.17% VS 4.26%)、吻合口狭窄发生率(2.08% VS 8.51%)、脾脏损伤发生率(2.08% VS 8.51%)比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组总并发症发生率8.33%低于对照组的23.40%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 切缘阳性情况 观察组上切缘阳性率2.08%低于对照组21.28%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组上、下切缘及下切缘比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者切缘阳性情况比较［n(%)］

3 讨论

贲门癌发病隐匿, 无特异性症状, 解剖学结构特殊, 且生物学行为多数为浸润型, 极易累及周围器官, 淋巴结转移较早。早中期淋巴结转移于腹腔, 晚期转移于胸腔, 以腹腔、胸腔转移为主。经腹入路手术可联合腹部脏器切除, 不侵犯胸腔, 保持胸腔完整性, 避免因开胸手术导致的气胸、胸腔积液等情况, 并显著降低呼吸机干预率, 对心肺功能影响较小, 显著减少经左胸腔入路多种并发症, 如呼吸机相关性肺炎、肺部感染、肺不张［3］。但术野不够开阔, 无法充分显示后下纵隔及食管下段, 极易出现上切缘癌变残留, 发生上切缘阳性［4］。而经左胸腔入路可充分显露术野, 暴露胸腔内淋巴结, 便于充分切除食管及上切缘, 可有效减少纵隔淋巴结转移, 减少吻合口癌肿复发。若术中侵犯膈肌, 可轻易切除并修补［5］。但清除腹腔淋巴结及全胃切除较难。本研究发现, 两组住院天数、手术清除率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 说明经左胸腔与经腹入路均可均可有效清除病灶与淋巴结, 且康复时间接近。应该根据肿瘤大小、累及范围、是否存在淋巴结转移等实际情况综合考虑［6-10］。本研究还发现, 经左胸腔入路手术发生上切缘阳性较少。因此, 肿瘤出现胸内淋巴结转移及侵犯食管时, 应选择经胸入路手术, 充分切除食管, 以降低上切缘阳性率［7］。本研究还显示, 观察组总并发症发生率低于对照组(P＜0.05), 提示经左胸腔入路手术可减少并发症。

综上所述, 贲门癌患者采取经腹与经左胸腔入路手术,均可有效清除病灶与淋巴结, 与经腹入路相比, 经左胸腔入路手术可减少并发症, 食管明显损伤者, 应选择经左胸腔入路, 可减少上切缘阳性发生。