3种不同吸痰方法对降低呼吸机相关性肺炎的临床观察

柴瑞丽* 姚长浩 代兆华 刘婧妍

（河北省邢台医专第二附属医院重症医学科，河北 邢台 054000）

机械通气是危重患者呼吸支持和治疗呼吸衰竭最为有效的手段。但机械通气患者常常出现呼吸机相关性肺炎（VAP），导致患者脱机困难，住院时间延长，严重者甚至危及患者生命。一直以来，医务工作者对如何预防VAP在孜孜不倦的探索，以期能减少VAP的发生。本研究通过对机械通气患者采用不同的气道管理方法，比较各种方法在降低VAP方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年6月至2016年11月住入ICU的机械通气≥24 h的患者170例，男92例，女78例，年龄（48.7±16.3）岁，其中COPD伴呼吸衰竭47例，重型颅脑损伤38例，外科术后35例，心肺复苏术后19例，农药或药物中毒15例，ARDS 10例，格林巴利综合征6例，随机分成膨肺吸痰组60例、声门下吸引组60例和传统吸痰组50例，三组性别、年龄、体质量、基础疾病、急性生理学与慢性健康状况疾病评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 VAP临床诊断标准[1]：X线胸片出现新的浸润阴影或原有浸润影扩大，合并以下至少2项：①体温＞38.3 ℃；②WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物，排除其他原因导致的疾病。同时做简化临床肺部感染评分（CPIS）来辅助诊断，CPIS≥5分可诊断肺部感染。

1.3 具体方法

1.3.1 每组患者均使用一次性呼吸机管路，床头抬高30°～45°，均以0.1%洗必泰液口腔护理，每日4次。吸痰时均使用一次性吸痰管，按需吸痰，严格执行无菌操作规范，操作前后洗手或免洗手消毒。

1.3.2 每组患者均使用PORTEX囊压测定仪监测套囊内压，每日2次，使套囊压力维持在25～30 cm H2O（1 cm H2O）=0.098 kPa），保持气道的密闭性。

1.3.3 膨肺吸痰组操作方法：吸痰前，先由一人准备储氧人工气囊，连接氧流量至10 L/min，断开呼吸机，以10～12次/分频率膨肺3～5次，潮气量500～600 mL，紧接着另外一人进行气管内吸痰，吸痰时间少于15 s，吸痰后接人工气囊按上述方法膨肺3～5次，之后接呼吸机辅助呼吸。如果患者痰多，先气管内吸痰，再接人工气囊膨肺。痰液黏稠者向气管内注入3～5 mL生理盐水稀释，再膨肺吸痰。

1.3.4 声门下吸引组操作方法：将患者气管导管的吸引管腔连接中心负压，以60～80 mm Hg的压力进行持续吸引，若分泌物黏稠不易吸出，给予生理盐水5～10 mL反复冲洗，直至容易吸出。气管内的吸痰方法采用常规吸痰法，吸痰后接呼吸机辅助呼吸。

1.3.5 传统吸痰组操作方法：吸痰前断开呼吸机，插入一次性吸痰管，吸痰时负压边旋转边吸引提出，每次吸痰时间少于15 s，痰液黏稠的先向气管内注入3～5 mL生理盐水稀释，再重新吸痰，吸痰完成后接呼吸机辅助呼吸。

1.4 监测指标：患者年龄、性别、疾病、入科24 h内的APACHEⅡ评分、鼻饲流食情况（有或无，有无明确的误吸）、发生VAP时简化CPIS评分。每日体温、心率、血压、血氧饱和度、痰量及性状、吸痰前血氧饱和度、吸痰前血气分析、吸痰后血氧饱和度上升至原来水平的时间、吸痰后1 min和30 min气道阻力、气道峰压及吸痰后30 min血气分析。以及三组患者呼吸机相关性肺炎的发生率、发生时间、肺不张例数、每日吸痰次数、机械通气时间、住院病死率等。

1.5 统计学方法：运用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法，计数资料采用χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 170例入选患者中，167例患者人工气道采用7.5号气管插管，3例因为气道狭窄插入7.0号气管导管，无1例气管切开。所有无菌吸痰管一次吸痰后丢弃，无重复使用。人工气囊专人专用，转科或出院后低温等离子消毒。所有肠内营养患者均采用肠内营养泵入，监测胃残余量，无l例患者发生明确的胃内容物误吸。三组患者疾病严重程度及VAP的危险因素无统计学差异，平均APACHE Ⅱ评分（23.1±7.6）分。

2.2 膨肺吸痰组发生剧烈呛咳的有9例，发生率15%，传统吸痰组发生剧烈呛咳7例，发生率14%，两组患者呛咳发生率经比较无统计学差异（χ2=0.022，P＞0.05），适当给予镇痛镇静后再次吸痰未再发生剧烈呛咳，170例患者无1例气压伤出现。

2.3 膨肺吸痰组与传统吸痰组患者吸痰后心率均增快，但两组患者吸痰后1 min、30 min心率经组间两两比较无差异；两组患者吸痰后30 min氧合指数（PaO2/FiO2）有上升趋势，但两两比较无差异；两组患者吸痰后气道阻力（Raw）、气道峰压（Ppeak）下降，膨肺吸痰组在吸痰30 min后下降明显，见表1。膨肺吸痰组与传统吸痰组患者吸痰后SpO2上升时间分别为（8.72±4.28）vs（20.64±8.82）s，（t=2.920，P＜0.01），膨肺吸痰组吸痰后SpO2上升明显增快。

表1 膨肺吸痰与传统吸痰前后各指标变化（±s）

表1 膨肺吸痰与传统吸痰前后各指标变化（±s）

注：*与吸痰前比较，P＜0.05，#与传统吸痰组吸痰后30 min比较，P＜0.05

组别 HR(次/分) PaO2/FiO2 Raw(cm H2O/s) Ppeak(cm H2O)膨肺吸痰组吸痰前 79.22±12.51 189.42±34.26 19.68±4.35 18.53±1.94吸痰后1 min 98.37±19.58* - 17.39±4.82 17.58±1.58吸痰后30 min 81.47±16.94 211.90±40.42* 13.46±3.91*# 15.42±1.65*吸痰前 80.61±14.03 181.87±37.59 19.16±4.89 19.08±2.11吸痰后1 min 96.73±18.72* - 18.25±5.19 18.90±1.92吸痰后30 min 80.57±13.86 207.75±39.05* 16.59±4.37* 17.63±2.02传统吸痰组

2.4 膨肺吸痰组、声门下吸引组分别与传统吸痰组比较，两组VAP发生率明显降低，发生时间均晚于传统吸痰组，机械通气时间缩短，有统计学意义。膨肺吸痰组和声门下吸引组比较，VAP发生率、发生时间、机械通气时间无差异，但膨肺吸痰组与传统吸痰组比较肺不张发生率明显降低，与声门下吸引和常规吸痰组比较，每日吸痰次数明显减少，见表2。

表2 患者各项指标的比较（±s）

表2 患者各项指标的比较（±s）

注：*与传统吸痰组比较，P＜0.05，**与传统吸痰组比较，P＜0.01，#与声门下吸引组比较，P＜0.05

组别 例数(n) VAP发生率[n(%)] VAP发生时间(d，±s)肺不张发生率[n(%)] 日吸痰次数(次，±s) 机械通气日数(d，±s)膨肺吸痰组 60 20.0(12)* 7.78±0.47* 5.0(3)** 5.02±0.90*# 6.91±0.45*声门下吸引组 60 21.6(13)* 7.25±0.45* 15.0(9) 7.25±0.45 7.27±0.42*传统吸痰组 50 40.0(20) 5.01±0.89 24.0(12) 8.24±0.43 12.42±0.79

2.5 发生VAP与未发生VAP组进行比较，机械通气时间、住ICU时间明显延长，病死率增加，见表3。

表3 VAP的发生对预后的影响（±s）

表3 VAP的发生对预后的影响（±s）

组别 例数(n) 机械通气日数(d，±s) 住ICU时间(d，±s) 住院病死率[n(%)]发生VAP 45 14.20±0.58 18.89±0.69 51.1(23)未发生VAP 125 6.52±0.35 11.23±0.33 33.6(42)t/χ2 - 30.59 28.18 4.296 P-＜0.001 ＜0.001 0.038

3 讨 论

机械通气不仅治疗各种呼吸衰竭，还能通过提高氧输送、肺脏保护等成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。在预防VAP方面，国内外研究一致认为如无禁忌，机械通气患者一律采用30°～45°半卧位。而在人工气道管理方面难度较大。引起VAP的相关危险因素中就有患者有痰不易咳出，口咽部定植菌误入气道，消化道细菌误吸，长期机械通气及患者自身免疫力差等原因。对于工作繁重的重症医学科护理人员来说，传统吸痰法由一人操作，时间短，方法简单，是最常用的吸痰方法。但传统吸痰法在吸痰时会终止吸氧，吸入的氧气浓度下降，吸痰还会将气道内含氧气的气体吸出，负压还会引起远端气道限闭，造成低氧血症和肺不张[2]。正常气道生理屏障的破坏和反复的吸痰操作，还可导致VAP的发生率明显升高。

近年来，有关VAP的研究发现，气囊上分泌物误吸入下呼吸道是发生VAP的重要原因之一，有效清除气囊上分泌物可有效预防VAP的发生[3]。采用声门下吸引方法可通过清除气囊上方滞留物，避免细菌沿气囊周围间隙下行入下呼吸道，来降低VAP的发生[2]。郭兰琪等[5]通过Meta分析证实声门下吸引能明显降低VAP的发病率。这一防治措施也被纳入到呼吸机相关性肺炎的预防治疗指南中[1]。但带声门下吸引装置的气管导管价格较贵，而且持续吸引容易引起气囊上方气管黏膜的损伤，会导致气道出血，加重患者的心理负担，不利于患者的康复。而采用间歇声门下吸引方法可以缓解负压对黏膜的损伤，但容易发生堵管[3-5]。到目前为止，并没有在大多的重症医学科普及使用。

膨肺吸痰是近年来新开展的技术，可改善肺泡委陷和换气功能障碍所致的肺损伤，是保护性通气策略内容。在吸痰前、后给患者辅助呼吸与高浓度氧气，使含氧气体快速进入各级支气管，促进肺泡扩张，延长气体在肺泡-毛细血管内换气时间，改善通气/血流比值，避免了低氧血症和肺不张的发生；并通过肺内外产生的压力差，促使气道深处痰液流向大气道，易于被咳出或吸出，减少肺部感染。经膨肺吸痰后，患者委陷的肺泡扩张，气道阻力减少，人机协调性提高，呼吸肌做功降低，减少了肺部并发症，可尽早脱机，缩短了住院时间[6-7]。膨肺吸痰的方法采用两人配合，一人吸痰，一人膨肺，如果操作熟练，也可以一人完成，节省了人力资源。也有学者[8-11]采用改良的膨肺吸痰法，通过吸痰后调整呼吸机潮气量或吸气压力进行膨肺，与传统吸痰法进行比较，吸痰后PaO2、SpO2明显改善（P＜0.01），VAP的发生率明显下降（P＜0.01）。而膨肺吸痰后也并没有引起患者呼吸力学的显著变化[12]。需要注意的是，膨肺前必须严格无菌技术操作，有效湿化气道，充分吸痰后才能进行。

膨肺吸痰和声门下吸引通过不同的原理均能降低VAP的发生。本研究将两种方法进行比较，发现膨肺吸痰对气管导管要求不高，无需特殊装置，价格低廉，临床操作简便，效果确切，不仅可以降低VAP的发生，还可以明显减少肺不张的发生，减少吸痰次数。总之，临床上对于VAP的预防治疗是一个十分棘手的难题，尽管此方面的研究已取得一定的经验，但仍需进一步的深入研究。