大面积脑梗死的临床治疗分析与前瞻性研究

杨葵花 荣 阳 汪秀丽 荣根满

（1 辽宁省辽阳市第二人民医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 辽宁省辽阳市第二人民医院CT室，辽宁 辽阳 111000；4 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

脑卒中是神经系统常见病、多发病。大面积脑梗死是病死率、严重致残率较高的疾病之一，严重威胁人们的身心健康。如何有效地降低病死率及致残率，是临床工作亟待解决的问题之一[1]。现针对本院采用不同方法治疗的64例病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组64例患者，男46例，女18例，年龄40～80岁，平均57.5岁。入院时64例患者均有偏瘫，神经功能缺损评分＞10分[1]，意识障碍38例，一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大2例。

1.2 影像学资料：所有患者入院时进行头颅CT扫描，CT显示阳性22例，其中一侧大脑半球额颖顶叶呈大片状低密度影6例，一侧额顶叶呈低密度影16例；CT显示阴性42例，24～48 h后复查头颅CT或MRI显示一侧颈内动脉或大脑中动脉主干或皮层支供血区呈大片低密度影。

1.3 方法

1.3.1 静脉溶栓治疗组：共20例患者。CT显示阴性；发病3 h内（个别放宽至6 h内）血压≤180/100 mm Hg；无严重全身合并症及出血性疾病或出血倾向；未用过抗凝剂、血小板抑制剂。血小板及凝血机制正常者，给予尿激酶（UK）500000～1500000 U，溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中0.5 h滴注完毕，或予UK总量20%加入20 mL 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，剩余量加入100 mL 0.9%氯化钠溶液0.5 h滴注完毕。24 h后复查头颅CT，无出血者予阿司匹林300 mg，每日1次口服，共10 d，之后减为100 mg/d，同时应用制酸剂或胃黏膜保护剂，改善微循环、减轻脑水肿、脑细胞营养剂及营养支持治疗。

1.3.2 抗凝治疗组：共18例患者，头颅CT阴性、拒绝溶栓治疗16例，头颅CT阳性2例。发病72 h内无严重全身疾病及出血性疾病或出血倾向，排除正在抗凝治疗或有心脏瓣膜疾病，需抗凝治疗者，给予低分子肝素钙4100 U，1.0 mL，脐旁皮下注射，每12小时l次，7～10 d。之后予阿司匹林100 mg，每日1次口服，同时应用综合治疗。

1.3.3 综合治疗组：共18例，均为拒绝溶栓治疗及有溶栓禁忌证者。其中2例已发生脑疝但不适合或家属不同意手术者，应用抗血小板聚集剂（奥扎格雷、双嘧达莫、阿司匹林等）、脱水剂、改善微循环、脑细胞营养剂、制酸剂或胃黏膜保护剂、营养、支持治疗。

1.3.4 去大骨瓣减压术组：本组4例入院时已形成脑疝者，4例经上述治疗无效，无明显手术禁忌证者，转脑外科进行手术治疗。术中敞开硬脑膜，打开侧裂池置管引流。术后应用抗生素、脱水剂、脑细胞营养剂等。

2 结 果

根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”与“临床疗效评定标准”[2]分别于治疗前后第l、7、14、21天进行疗效评定。总体评价分为显著进步、进步、无变化、恶化。

表1 四组患者治疗14 d后疗效比较

3 讨 论

大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中。表现病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹，呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝[3-4]。

急性脑梗死病灶由中心坏死及周围的缺血半暗带组成。坏死区由于完全缺血导致脑细胞完全死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，若血液迅速恢复使脑代谢改善，神经细胞仍可存活并恢复功能。故在再灌注时间窗，即6 h内溶栓治疗，能有效抢救缺血半暗带[5-6]。国外有学者提出发病后3 h内溶栓效果最佳[7]。目前溶栓方式有静脉溶栓和动脉溶栓两种。有文献报道，超早期大面积脑梗死应用DSA局部动脉溶栓治疗，总体有效率达83.3%[8]。而静脉溶栓因药物及方法不同其疗效报道不一。因本院未开展动脉溶栓，故本组未对此加以分析比较。与抗凝组和综合治疗组相比较，静脉溶栓组总体有效率高。对于溶栓、抗凝及综合治疗无效，病情呈进行性恶化病例，应及早进行减压手术，能有效减轻因颅内压增高而造成的继发性脑损害。临床验证，该法对于降低病死率及致残率有确切疗效[9]。