白介素27联合腺苷脱氨酶诊断结核性胸腔积液的临床价值

陈艳玲 ，江训盛

(1、南昌大学医学院，江西 南昌 330006；2、江西省胸科医院呼吸内科，江西 南昌 330006；3、南昌市第三医院呼吸内科，江西南昌330006)

结核性胸腔积液(Tuberculous pleural effusion，TPE)是临床常见胸腔积液的主要病因之一[1]，约占全部胸腔积液的 19．6%～77．5%[2]，是临床上常见的一种渗出性胸腔积液。与肺结核相比，TPE通常是一种慢性疾病，通常是胸膜下组织破裂致结核杆菌进入胸膜腔相关。明确胸腔积液的病因一直是临床上面临的重大挑战，TPE的常规诊断方法效率较低。在以淋巴细胞为渗出主胸腔积液的治疗与预后有显著差异。当前，临床上诊断TPE主要借鉴胸水找病原菌、常规、生化、及胸腔镜胸膜活检等方法；其中，通过在胸腔积液找结核菌的确诊率最高仅10%[3]，胸水培养的确诊率稍高，但仍只有15%～30%[4]。胸膜活检的确诊率高达85%左右，但因操作难度大且复杂、医疗成本，通常不被患者所接受[5]。因此，寻求一种更为高效便捷、安全性强、确诊率高的诊断指标显得尤为重要。本研究通过检测98例结核性胸腔积液、50例恶性胸腔积液及38例炎性胸腔积液患者血清及胸水中白介素－27(interleukin 27、IL －27)、 腺 苷 脱 氨 酶 (adenosine deaminase、ADA)的水平，探讨 IL－27 联合 ADA 在良恶性胸腔积液中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2017年5月在江西省胸科医院呼吸内科住院的胸腔积液患者186例，其中结核性胸腔积液患者98例，其中男60例，女38例；年龄 22～69岁，平均年龄(32.2±13.33)岁，所有患者经抗结核治疗后胸腔积液均消失；恶性胸腔积液患者50例，其中男31例，女19例；年龄 25～78 岁，平均年龄(45.3±10.96)岁，其中 8例经多次反复积液细胞学检查最终找到肿瘤细胞确诊，40例病理确诊为恶性，诊断性抗结核治疗无效2例；炎性胸腔积液38例，其中男20例，女18例；年龄 22～69 岁，平均年龄(38.2±11.28)岁，经抗炎治疗后胸腔积液好转。本研究符合江西省胸科医院医院伦理委员会所制定的伦理学标准并获得批准，受试者均签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，表明两组患者具有可比性(表 1)。

表1 两组患者一般情况

1.2 纳入标准 所有患者入院后行影像学检查均提示胸腔积液，经彩超定位后行胸腔穿刺抽取积液送检常规、生化等检查以明确诊断，告知穿刺注意事项及签知情同意书。结核性胸膜积液诊断参照中华医学会《临床诊疗指南·结核病分册》中的临床表现、胸片、细菌学、抗结核治疗有效等诊断要点。通过常规生化指标检测胸腔积液性质，按Light标准判断均为渗出性。Light标准：⑴胸腔积液与血清蛋白含量的比值＞0.5；⑵胸腔积液乳酸脱氢酶水平LDH＞血清正常值高限的2/3；⑶胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；符合三条其中任何一条都可判断为渗出液。恶性胸腔积液诊断标准：经病理学或细胞学检查明确诊断为恶性胸腔积液者，未经过放疗、化疗和手术治疗，未接受免疫增强剂治疗；排除标准：孕妇、HIV感染、急性病毒感染、免疫性疾病及免疫抑制剂应用史，严重肝肾功能损害。

1.3 实验方法 所有患者于住院24h内，经胸腔穿刺术收集胸腔积液50ml，胸腔积液标本以3000r/min离心15min，取上清液置-80℃冰箱冻存，待测IL-27的含量，样本收集完毕后，取出冻存胸腔积液标本，应用酶联免疫吸附法（ELISA法）测定患者胸腔积液中IL-27的水平含量。实验中采用的试剂盒是由美国RD公司提供的原装进口IL-27试剂盒，操作过程中严格按照试剂盒说明书进行，另取5ml新鲜胸腔积液标本送至我院检验科测定ADA活性，ADA活性采用酶显色法测定。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态数据及方差不齐数据均采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组IL-27、ADA水平的比较 在三种不同病因导致的胸腔积液中，IL-27在结核性胸腔积液组的水平显著高于恶性胸腔积液及炎性胸腔积液组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；在结核性胸腔积液中ADA水平与炎性积液中的表达量相当，均高于恶性胸腔积液组，其差异有统计学意义（P＜0.05）；见表 2。

表2 3组患者胸水及血清中IL-27、ADA水平的比较（±s）

表2 3组患者胸水及血清中IL-27、ADA水平的比较（±s）

注：*结核性胸腔积液与其他积液相比；#血清组与胸水组比较。

组别病例数（n）IL-27血清(ng/L)胸水(ng/L)P值结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 炎性胸腔积液985038 277.89±68.34#538.26±29.39—0.048#198.48±24.95*#337.68±44.48*#0.0034*0.056#168.97±13.48*#205.56±34.21 0.028*0.0376#ADA血清(ng/L)胸水(ng/L)P值38.28±7.38*#10.4±0.9 0.48*0.017#44.48±13.68#15.2±0.6—0.0043#12.28±6.53*#14.3±0.7 0.0016*0.87#

2.2 IL-27、ADA诊断结核性胸腔积液的价值；IL-27、ADA诊断结核性胸腔积液的ROC曲线下面积分别为98.1%、89.7%；胸水中IL-27的最优截断点为300.8ng/L，敏感度为96.6%，特异性为97.2%；ADA的最优截断点为24.5U/L，敏感度为93.21%，特异性为85.9%，见表3。

3 讨论

结核性胸膜炎是临床呼吸内科常见的结核性疾病之一，可见于任何年龄患者，为青壮年最为常见的胸腔积液致病原因之一。由结核分枝杆菌及其代谢产物进入胸膜腔后，导致胸膜的通透性增加，液体渗出形成胸腔积液，最终诱发迟发型变态反应，是TPE的主要机制[6]。胸膜腔炎症，诱导胸膜表面蛋白质流体的渗透性及细胞的增加，或者淋巴管阻塞亦可导致胸水的生成。在胸水的发生、发展中，结核分枝杆菌引起的超敏反应有着不可或缺的作用。这种免疫反应促进淋巴细胞的分化，刺激淋巴因子的释放，进而激活大量巨噬细胞增强其杀菌效果[7]。在结核病疫情高发地区，ADA被认为是诊断结核性胸膜炎的最佳指标[8，9]。

表3IL-27、ADA诊断结核性胸腔积液中的诊断性能

本研究结果显示，结核性胸腔积液中ADA水平与炎性积液中的表达量相当，均高于恶性胸腔积液组，其差异有统计学意义（P＜0．01）；ADA 的最优截断点为 24．5U/L，敏感度为 93．21%，特异性为85．9%，表明ADA诊断结核性胸腔积液的灵敏度和特异度均较高。有研究报道，IL－27在肺恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、类风湿疾病、肝炎、肝癌等疾病的发病机制中有重要作用[10，11]。关于IL－27在TPE中的相关研究较少，Yang等[12]采用ELISA方法首次研究了IL－27在TPE与其他性质胸腔积液中的诊断价值。本研究的结果表明在TPE患者胸水中IL－27浓度不但高于外周血，且高于恶性组及炎性胸水组，提示IL－27可能参与了TPE的形成。当我们以胸水中IL－27的最优截断点为 300．8ng/L，敏感度为 96．6%，特异性为 97．2%。由于临界值的不同，可能与实验条件、样本的类别、例数有关等诸多因素相关，故需更大样本量、更多病因的研究以科学评价IL－27在诊断TPE的参考价值。施焕中教授等[13]在实验中联合两个或三个生物标志物，测量IL－27联合IFN－Y，IL－27联合ADA，以及 IL－27、IFN－Y、ADA 三指标联合，而不是IFN－Y联合ADA，对于诊断TPE和其他病因的胸腔积液的的特异性均为100%。但是，灵敏度为77．5%－85%。 其中，IL－27联合 IFN－Y 对 TPE 诊断的灵敏度最高。与 ADA、IFN－Y 相比，IL－27诊断的准确性似乎是其中最好的指标。该结果与现有研究结果相似[14，15]。基于实验中对 IL－27、ADA 的灵敏度、特异度及受试者特征曲线的比较，我们可以认为IL－27单独或联合ADA诊断TPE，可以提高诊断效率，在未来诊断TPE中有望成为一个新热点。

综上所述，IL－27有可能成为结核性胸腔积液和恶性胸腔积液鉴别诊断的一项新指标，联合检测IL－27与ADA能进一步提高诊断效率，值得临床推广。但由于本研究为单中心，且样本量小，导致本研究存在一定局限性IL－27是否能成为鉴别良恶性胸腔积液的灵敏指标，还需在今后大样本多中心的临床研究而证实。