品管圈活动降低脑卒中患者药物诱发跌倒事件效果分析*

汤志萍，茹敏晖，汤嘉敏，方 健，刘湘敏

（广东省广州市花都区人民医院，广东 广州 510800）

诱发脑卒中的危险因素多种多样，主要包括高血压、血脂代谢异常、血糖代谢异常、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停等，临床治疗时常需要给予控制血压、血脂、血糖等的药物常规治疗［1］。治疗过程中，患者跌倒是常见不良事件，这不仅与患者的基础疾病、日常护理等因素有关，还可能与患者所使用的药物有关。通过统计医院2017年2月至4月因药物诱导脑卒中患者跌倒的不良事件，发现发生率高达5.56%。为降低脑卒中患者药物诱发跌倒事件的发生率，确保患者用药安全，提高医疗质量安全与管理，我院开展了以“降低脑卒中患者药物诱发跌倒事件发生率”为主题的品管圈活动，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅我科医疗安全不良事件登记表，筛选并统计脑卒中患者药物诱发跌倒事件的病例，通过我院医院信息管理系统（HIS）［2］统计品管圈活动前 3 个月（2017 年2月1日至4月30日）和品管圈活动后3个月（2017年9月1日至11月30日）收治的所有脑卒中患者，比较活动前后脑卒中患者药物诱发跌倒事件的发生率。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

2017年5月，成立品管圈，圈员分别由7名护士（其中1名护士长）、1名临床药师和1名医师（质控医生）组成。圈员的平均年龄为（28.7 ±1.5）岁；平均工作年限为（4.2 ±1.3）年；医师、药师均为研究生，护士中 4 名为本科，1名为研究生，2名为大专学历。护士长担任辅导员，负责协调工作和督促活动按计划开展。投票选出1名护士担任圈长，统筹安排整个品管圈活动，贯彻落实活动所制订的各项措施。

1.2.2 主题选定

圈员们运用头脑风暴法提出日常工作中迫切需要解决或长久以来尚未解决的各种问题，根据问题提出品管圈活动的主题，再根据各项主题的重要性、迫切性、政策性和可行性等进行评分，最终确定本次品管圈活动的主题是“降低脑卒中患者药物诱发跌倒事件发生率”。

1.2.3 计划拟订

本次品管圈活动时间为2017年5月1日至11月30日。每个活动环节选定2个负责人，其他圈员配合活动，圈长为总负责人。活动前期每半个月召开1次品管圈会议，后期每月召开1次，特殊情况随时召开会议，会议形式以面对面开会为主。整个活动计划大体分为：选定主题，拟订活动计划（2017年5月）；把握现状，设定目标（2017年6月上旬）；分析原因（2017年6月下旬）；实施对策与检讨（2017年7月至9月）；确认效果（2017年10月至11月上旬）；检讨与改进（2017年11月下旬）。

1.2.4 现状分析与目标设定

通过查阅医疗安全不良事件登记表，发现2017年2月1日至4月30日有12例药物诱发的脑卒中患者跌倒事件，并通过HIS系统查询到在这期间共收治了216例脑卒中患者，计算得到品管圈活动前药物诱发的脑卒中患者跌倒事件发生率为5.56%。根据1，3，5等级评分标准，投票并计算得出我病区品管圈的圈能力为0.87（39 ／45）。根据柏拉图的“二八法则”，改善重点为所有要因中累计的前80%的因素。根据品管圈目标设定公式计算，该活动的目标值为：目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）＝0.055 6－（0.055 6 × 0.8 × 0.87）≈0.017 3。

1.2.5 要因分析［3］

圈员们通过头脑风暴法从人、机、料、法、环、测等方面对12例药物诱导脑卒中患者跌倒的不良事件进行原因分析，并结合柏拉图的“二八法则”，找到药物诱导脑卒中患者跌倒不良事件发生率高的主要原因如下。

医务工作者因素：医务工作者工作繁重，临床药师对患者的用药教育未能普及到每位患者，护士的用药指导不够全面，巡房时间过于短暂，与患者及其家属沟通欠佳。夜班护士太少，未能及时发现并满足患者的需求，使得患者跌倒主要集中在夜间和清晨。

药物因素：脑卒中患者常伴的高血压、高血脂、糖尿病等均为其高危因素，服用降压、调脂或降糖药物时可能伴发直立性低血压、眩晕、低血糖等，增加跌倒风险。

患者及其家属因素：患者年龄普遍偏大，生理功能逐渐退化，行动的灵活性大大降低，再加上脑卒中等基础疾病，导致患者脑神经功能缺失。另外，部分患者缺少家人陪护，而护士未能24 h照看，这也增加了患者跌倒的危险因素。

环境因素：从12例脑卒中患者跌倒的不良事件分析来看，大部分患者跌倒主要发生在沐浴、上厕所或去厕所的路上，部分患者发生在起床去接饮用水的瞬间。这可能与患者病服过大妨碍活动有关，也可能与厕所或床边到厕所路面湿滑，而这些场所并无把手等因素有关。

1.2.6 对策拟订与实施

运用质量管理工具找到脑卒中患者药物诱导跌倒事件发生率高的真因后，结合六合分析法（5W1H）的原则拟订具体对策，并在品管圈会议上根据每个对策的可行性、经济性等对其进行评分，制订可行性对策［4］。

强化药物安全使用管理：在临床药师的带领下，圈员们结合本病区用药特点，梳理出各类容易增加患者跌倒风险的药物［5－6］，制成表格张贴于护士站，以便查阅（见表1），并对全科医护人员进行培训。针对正在使用此类药物的脑卒中患者，临床药师需要对患者及其家属进行详细的用药教育，并交代其提防不良事件的发生，护士查房时应特别关注此类患者。另外，在制订药物治疗方案时，若不能避免使用上述药物，则应该制订最佳药物服用时间或服用方法，尽可能降低致跌倒的风险。

加强跌倒风险评估［7］：脑卒中患者入院后，即根据其年龄、行动能力、精神状态、药物使用情况等进行跌倒风险的评估。对于年龄大于65岁的患者，正在使用降压药或降血糖药等可能增加跌倒风险的药物，性格暴躁或精神不稳定的患者，均认为其具有跌倒高风险。建议此类患者家属全天陪护，或为其配备护工全天陪护，护士巡房时应特别警惕跌倒不良事件的发生。

优化病区环境：在厕所里和床边至厕所的路上增设扶手，部分厕所增加坐厕。根据患者的身材发放合身的病服。要求保洁人员定期检查环境卫生，做到病区内路面洁净、整齐、干燥。叮嘱患者家属或护工，患者上厕所或下床活动时应加以搀扶。

加强护理管理：调整护士排班，值夜班人数由1人调整为2人，加强夜间巡房频率，及时发现并满足患者的需求。另外，加强护理人员对跌倒事件的处理培训，定期考核，提高护士与患者的沟通能力。

1.2.7 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析。计数资料以例或率表示，行 χ2检验；计量资料以±s表示，行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

开展品管圈活动后，脑卒中患者药物诱导跌倒事件的 平 均 发 生 率 由 原 来 的 5.56% （12 ／216）下 降 到1.44%（3 ／209），差异有统计学意义（P ＜0.05）。与预期目标相比，目标达成率＝（活动前－活动后）／（活动前－目标值）×100% ＝（5.56% －1.44% ）／（5.56% －1.73% ）×100% ＝107.57%，达到了预期目标。

表1 神经内科易致跌倒的常用药品

2.2 无形成果

本次品管圈活动不仅增进了医、药、护、患的沟通，在一定程度上调和了医患矛盾，提高了患者的满意度，而且促进了医疗人员的团结互助，提高了其工作主动性。另外，通过开展品管圈，各圈员们熟练掌握了各项质量管理工具，提高了发现问题和解决问题的能力，以及自我学习能力。

3 讨论

药物诱发患者跌倒是脑卒中临床治疗过程中常见的不良事件，临床常见的相关药物除降压药、降糖药、抗帕金森药外，还有镇静催眠药、抗精神病药、抗过敏药、止痛药、止咳药等。降压药诱发跌倒可能主要为体位性低血压所致，尤其是在患者首剂服用降压药时更易出现。镇静催眠药所诱导患者跌倒的原因也主要是由于低血压、定向障碍痛觉减弱或消失、幻觉、妄想、步履迟缓等所致，且以上药品不良反应均与用药剂量相关。绝大部分药品不良反应不可避免，但大多数药物诱导的跌倒不良事件可规避。药物诱导脑卒中患者跌倒的不良事件严重影响医疗质量安全与管理，增加发生医疗纠纷的风险，加重医院的经济负担。所以，降低药物诱发脑卒中患者跌倒的发生率为本次品管圈活动的主题。

品管圈是指某一场所内的人员为了解决共同的问题，突破工作瓶颈而自发形成的一个团队，以互相尊重为主要前提，运用各种管理工具，分工合作，共同解决当前所面临的迫切需要解决的问题［8－9］。本研究结果显示，当品管圈活动顺利开展后，脑卒中患者药物诱导跌倒事件的发生率已由活动前的5.56%降至1.44%，说明品管圈活动能促进护理质量的提升和医疗质量安全的提高。

在品管圈活动前期，部分科室医务人员认为导致患者跌倒的因素主要为患者的基础疾病、年龄、性格、所服用的药物等，这些都是不可控因素，所以患者跌倒事件的发生率也是不可控的。这种消极的心态导致活动开展前期并不十分顺利，而且部分人员对工作量的增加及排班的调整等抱有抵触心理，这也增加了开展品管圈活动的阻力。但在科主任和护士长的大力支持下，完善科室考勤制度、培训制度、奖惩制度和绩效考核方案等，强推阻力使活动得以顺利进行。

综上所述，品管圈活动不仅能降低脑卒中患者药物诱导患者跌倒事件的发生率，保障了患者服药的安全性，确保临床治疗顺利进行，提高患者的生活质量，而且还提升了病区医务人员的工作热情，增强了团结协作的精神，加深了圈员们对质量管理工具的掌握程度，这为开展下一个主题的品管圈活动奠定了坚实的基础，以不断提高科室医疗质量。