不同分型支气管结核患者多排螺旋MSCT影像学特征性表现分析

新乡医学院第一附属医院结核内科(河南 新乡 453000)

石广灿

支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，发生于气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，起病缓慢且临床症状多，表现为咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咳血等，其症状缺乏特异性，痰液检查阳性率较低，导致临床诊断出现较多的误诊、漏诊[1]。随着支气管镜检查的普及，目前该方法是检查EBTB最有效、最直接的手段，可充分观察支气管结核粘膜的各种病理组织改变情况[2]。近年来，多排螺旋MSCT(MSMSCT)在胸部检查中具有较大优势，不仅清晰显示病变部位、受侵范围，还可观察累及气管的形态学改变情况。本研究旨在分析MSMSCT在鉴别及诊断EBTB的临床疗效，为临床MSMSCT的诊断疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2014年7月～2017年10月150例确诊为支气管结核患者临床资料，病例纳入标准如下：(1)所有患者均根据支气管纤维镜、痰液检查确诊为支气管结核病；(2)因我国尚未统一EBTB确诊及分型标准，本研究依据中华医学会结核病学分会拟定的《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》，采用六分型：I型为炎症浸润型、II型为溃疡坏死型、III型为肉芽增值型、IV型瘢痕狭窄型、V型为管壁软化型、VI型为淋巴结瘘型；(3)均接受MSMSCT检查，临床资料完整。同时排除合并肺部肿瘤者。研究对象中男92例，女58例，年龄23～72岁，平均(63.8±12.7)岁；临床表现：咳嗽136例，咳血42例；气促33例，发热40例，胸闷、胸痛24例，干性啰音21例，湿性啰音22例。EBTB类型：I型12例(8.0%)，II型38例(25.3%)，III型33例(22.0%)，IV型46例(30.7%)，V型14例(9.3%)，VI型7例(4.7%)。含混合型30例(20.0%)，其中II、III型混合者16例，III、IV型混合者8例，IV、V型混合者6例，按照主导分型各计入其中。

1.2 方法患者均进行MSMSCT检查，采用美国GE lightspeed 16排螺旋MSCT两台，扫描前指导患者行屏气训练，保证患者在吸气状态下进行扫描，扫描范围包括胸廓入口至肋膈角，采用常规胸部平扫序列，参数如下：管电压120kv，管电流120mAs，螺距0.6，重建层厚1.25mm，重建间隔1.0mm。

1.3 图像分析所有成像需由2名及以上影像学医师评估，对结核分型有异议者，可进行小组讨论，统一意见。影像学所见结核病灶按照右上叶、右中叶、左固有上叶、左舌叶、左下叶划分，统计EBTB发生部位与结核病灶侵犯视野的范围、成像特点。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT检查支气管结核病变部位MSCT检查支气管结核的病变支气管、病变数等资料，与临床诊断比较，均无显著差异(P＞0.05)。

2.2 MSCT诊断不同分型支气管结核患者结果比较MSCT共漏诊10例，具体分型诊断见下表，MSCT对不同分型支气管结核患者均具有较高的灵敏度、特异度及准确率，尤其是VI型支气管结核，灵敏度100%。

2.3 MSCT和支气管纤维镜检测下不同分型支气管结核的特征见图1-18。

表1 MSCT检查支气管结核病变部位

表2 MSCT诊断不同分型支气管结核患者结果比较

3 讨 论

EBTB好发于气管、支气管粘膜、粘膜下层，还可进一步深入侵犯至成纤维组织、肌层、软骨组织，继而导致不可逆气道狭窄，属一种特殊的肺结核[3]，患者因肺内病灶中的结核菌素随着痰液直接感染支气管粘膜，也可由支气管周围淋巴结结核直接侵犯，或经淋巴管、血液播散所致[4]。因EBTB无典型临床表现，患者仅表现为咳嗽、咳痰、发热、胸闷等症状，临床还需借助多种诊断手法[5]，其组织病理改变具有以下特征：病变开始时，首先是支气管粘膜水肿，伴粘膜下淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润等表现，且支气管管腔因粘膜下组织充血、水肿而增厚变窄[6-7]，此期可在病变处刷检涂片进行疾病监测，随着疾病的进展，其病理学特征表现为支气管粘膜充血、水肿减轻，成纤维细胞聚集在粘膜下形成结核性肉芽肿，并堵塞管腔[8-9]，此阶段的病变组织由结合损伤向修复期过渡；当支气管粘膜炎症多度增生形成息肉，可压迫支气管周围淋巴肿大压迫支气管内突出，表现为肿瘤样改变[10]。在结核病愈合过程中，正常气管、支气管粘膜组织被增生纤维瘢痕组织取代，因纤维瘢痕组织增生、挛缩及管壁塌陷等，造成支气管管腔不同程度狭窄、阻塞，诱发阻塞性肺不张、肺炎、肺气肿[12]；如支气管管壁弹力纤维、平滑肌组织、软骨等被纤维组织取代后，加之肺结核纤维化对支气管的牵拉，导致支气管管腔扩大，形成支气管扩张，此阶段结核性病变趋于稳定、愈合，组织活检、刷TB检查多为阳性，也无特异发现[13-14]。

图1-6 为依次I～VI型支气管镜下支气管结核病变情况，I型患者受累管壁增厚11例，支气管显微镜下可见支气管粘膜水肿，为轻度狭窄；II型患者表面可见不规则溃疡，累及气管各层，表明可见弥漫性白色或乳白色干酪样物，常伴有管腔不同程度狭窄，可导致阻塞性肺炎、肺不张；III型患者病变向修复期演变，管腔多为不可复性，部分患者出现阻塞，镜下可表现为支气管粘膜表面糜烂、溃疡，周围粘膜轻度充血，溃疡底部可见肉芽组织；IV型患者病情较为稳定，管腔狭窄明显，多数患者出现闭塞，并以中、重管壁增厚狭窄为主，镜下可见散在的大小不等的黄白色小结节；V型为稳定期或愈合期，受侵部位较深且累计气管环，以不阻塞为主，可引起阻塞性肺炎或肺不张。VI型为支气管黏膜苍白，支气管管腔变形，可呈同心圆缩性改变，伴不同程度狭窄。图7-12 依次为MSCT检测下I型、II型、III型支气管结核患者成像图，其中图7-8为左主支气管管壁增厚、管腔狭窄，图8表示患者肺不张内钙化灶；图9-10患者右肺上叶支气管管腔中度狭窄，但闭塞征消失，右肺上叶部分复张，右肺上叶管壁中度增厚，气管淋巴结肿大，右肺下叶背段斑点灶缩小；图11-12患者右肺上叶支气管管腔基本通畅，管壁轻度增厚，右肺上叶完全复张，其气管右淋巴结缩小，右肺下叶背段病灶基本吸收。图13-18 依次为MSCT检测下IV型、V型、VI型支气管结核患者成像图，图13-14患者右侧支气管粘膜瘢痕、肥厚，并堵塞管腔，其上叶开口处管腔狭窄；图15-16患者右主支气管管腔轻度变窄，管壁轻度增厚且行走不自然；图17-18双主支气管管腔中度狭窄，管壁不规则，管腔内可见结节灶。

近年来EBTB发病率逐年上升，该病多属于继发性肺结核，且多数肺结核患者合并气管支气管结核，支气管镜检查并活检是确诊EBTB及分型的最重要方法，可充分观察黏膜表面病变程度、水肿情况等[15]，但支气管纤维镜检查造成疼痛较大，短时间内无法多次操作，随着影像学发展，MSCT在诊断EBTB及分型具有较高的灵敏度及准确率，可清楚显示病变位置、受侵范围及病变与周围组织结构关系[16]。小组通过收集150例EBTB患者影像学资料及支气管纤维镜检查报告，显示MSCT诊断EBTB单侧病变率96.7%，与临床诊断(支气管纤维镜与涂片检查)96.0%比较无显著差异，且多为单一支气管病变，笔者分析，这可能与EBTB分期有关，病变尚未累及其他气管病变，仅表现为单一支气管病变。研究还显示MSCT对不同分型EBTB均具有较高的灵敏度、特异度及准确率，尤其是VI型支气管结核患者，其灵敏度为100%，但MSCT仍存在漏诊、误诊情况，笔者认为这与我国EBTB分型标准有关，我国既往EBTB分型的I～II期可表现为颗粒结节样，也可表现为肿瘤样，且两者预后并不一致，如肿瘤型可导致支气管狭窄、阻塞，但颗粒结节型并不会引起支气管阻塞，因此MSCT在I～III往往出现误诊、漏诊。与支气管纤维镜比较，MSCT对不同分型者具有以下特征：①I～II型EBTB的MSCT可无明显异常表现，通过薄层、多方位重建图像仔细观察气道情况，成像上可表现为支气管粘膜过度增生形成息肉、结节，可伴支气管管腔闭塞，继发阻塞性肺不张、管腔向心性狭窄，但肺门可表现正常，为明确分型，可考虑采用支气管纤维镜检查、痰菌检查；②III～IV型EBTB改变多处于结核性病变活动期，可伴有肺内病灶同时存在，患者均可出现支气管管壁增厚、狭窄，部分患者可出现管壁内钙化、纵膈淋巴结肿大，并伴阻塞性肺不张、相应肺门未见明显肿块影，可与支气管肺癌导致肺不张相鉴别。如患者存在肺内病灶，影像学可诊断为肺结核，未能准确判断为EBTB，医师需注意此点；③V～VI型EBTB的MSCT可表现为受累管壁增厚，管腔中重度狭窄，管腔不规则扩张、走行不自然等，还可出现肺段实变、肺段不张等。

总之，EBTB在演变过程中可出现多种形态，随着病情不同转归，各种形态可同时混合存在或交替出现，临床在进行疾病判断及病情评估时可采用多种诊断方法，其中MSCT在EBTB患者的疾病诊断中具有重要临床应用价值。