一例酒精性心肌病植入抗心衰起搏器患者的护理

杨 静

（中南大学湘雅三医院心内科，湖南 长沙 410000）

随着生活水平不断提高，饮酒的频率和饮酒量明显增加，酒精性心肌病的发病率也有所增加。酒精性心肌病是由于长期嗜酒所致的心肌病变，其临床表现主要为心脏扩大、心律失常、充血性心力衰竭。酒精性心肌病的主要治疗包括酒精戒断、治疗心力衰竭、抗心律失常。心力衰竭已成为全球心血管疾病治疗的一大挑战。虽然药物治疗能改善症状，降低死亡率，但器械治疗作为心力衰竭的辅助治疗，越来越多的临床试验和注册研究证实其可有效地降低心力衰竭的死亡率，逆转左心室重构，改善生活质量[1]。对于HFrEF患者，无论美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，推荐CP.T而不是右心室起搏（包括心房颤动患者）（I类推荐）[2]。

1 病例介绍

患者男性，61岁，职业保安，文化程度初中。患者5年前开始出现活动后气促，休息后缓解，偶有下肢浮肿，但无胸痛，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，患者未予以重视，病情反复发作。近11天以来，患者气促明显加剧，静息时仍明显，伴少许咳嗽。患病以来，患者精神体力差，食欲睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。有痛风病史，有长期自行服用中草药酒史。家族中无传染病及遗传病史。吸烟40余年，平均40根/d，饮酒40余年，平均半斤米酒/日。入院查体：体温36.5℃，脉搏：42次/min，呼吸：21次/min。血压162/74 mmHg。ECG：房扑+三度房室传导阻滞。神志清楚。正常面容，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。心界叩诊向左下扩大。心率46次/min，律不齐，可闻及心尖区2级收缩期吹风样杂音。左踝关节肿胀明显，局部皮肤略红，右下肢轻度水肿。余查体未见明显异常。辅助检查：白细胞10.89×109/L↑、中性粒细胞百分比85.2%↑钾测定3.3 mmol/L↓N末端脑钠肽3189.5 pg/mL↑糖化血红蛋白7.3%↑肌钙蛋白和甲状腺功能正常。尿酸420 umol/L↑。彩超：LA 49 mm，LVD 57 mm，RA 40 mm，RV 39 mm，EF：44%。全心增大左室肥厚二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣肺动脉瓣轻度返流，左室收缩与舒张功能下降。冠脉造影：1.左右冠脉未见明显异常。完善术前准备行心脏三腔永久起搏器植入术，术后ECG：房扑+起搏心率。拟行房扑电复律，患者拒绝电复律。住院期间进行了提升心率、植入CRT、抗凝、改善心肌重构、利尿，降压、降糖、抗感染、治疗痛风等治疗。经治疗后患者心衰症状明显改善，静息状态下气促症状未再出现，患者生命体征及化验指标复查均在正常范围，患者精神可食欲睡眠可，左踝关节肿胀明显消退。经治疗护理后患者顺利康复出院。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理

1.指导患者戒烟戒酒。2.严密观察生命体征，遵医嘱用药。3.休息与给氧4根据病人活动耐力情况，制定活动计划，循序渐进5.合理使用抗生素、止咳及祛痰药，指导患者有效咳嗽及排痰。

2.1.2 知识缺乏

针对ACM的治疗主要包括完全戒酒和乙醇中毒治疗，抗心律失常和抗心衰治疗。早期患者，通过完全戒酒，病情可逆转，心脏功能可部分或完全痊愈。晚期患者多因重症心力衰竭或心律失常，预后较差，继续大量饮酒的患者，4年生存率大约为50%[3]。

2.1.3 焦虑、恐惧

1.耐心倾听主诉，缓解焦虑；2.争取家庭的的支持；3.讲解起搏器在治疗三度房室传导阻滞、心衰等疾病中的作用及预后，树立信心；4.完善术前准备，做好术前心理护理、皮肤准备、练习床上大小便等。

2.1.4 疼痛

1.卧床休息，抬高患肢，避免关节负重；2.局部红肿可用冰敷，新癀片研碎后外敷3.饮食护理：低嘌呤饮食、特别是禁酒；4.遵医嘱使用镇痛药、糖皮质激素类抗炎药并观察效果及不良反应。

2.1.5 电解质紊乱

1.患者入院时低钾，遵医嘱口服补钾。2.患者心衰使用利尿剂期间注意监测尿量、血清电解质，口服补钾外适当增加含钾丰富的食物，如：绿色蔬菜、紫菜等海藻类食物

2.1.6 术前潜在并发症：猝死

1.患者心电示波： III度房室传导阻滞，异丙肾上腺素维持心率期间持续心电监护，密观生命体征、心率、心律变化；2.床旁备抢救车和除颤仪；3.根据患者病情和护理级别巡视病房，如有不适，及时通知医生；4.出现心脏骤停时配合医生抢救

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

24 h绝对卧床，术侧上肢制动，伤口局部沙袋压迫6-8小时。保持切口皮肤清洁干燥，严格无菌换药每天1次。观察术区有无渗血与淤血肿胀情况，伤口愈合情况，监测体温变化。

2.2.2 潜在并发症：囊袋出血、血肿 、感染、破溃

1.完善术前准备、术前0.5～2 h静脉预防应用抗生素一次。2.减少手术损伤、彻底止血，术后囊袋上方0.5 kg沙袋压迫6 h；4.无菌技术管理，包括手术环境、无菌物品、手术者以及手术过程的细节管理，术后无菌换药每天1次，注意观察，有渗出时做细菌培养，术后连续监测患者体温7日。5囊袋处皮肤保护；注意防止伤口处张力过高；避免摩擦囊袋处皮肤；

6控制好血糖。

2.2.3 潜在并发症：电极脱位

临床表现：患者自觉心悸、乏力、头晕等症，严重起搏器依赖患者还可能会重新出现黑朦、眩晕等症状应加强术后活动指导。

2.2.4 潜在并发症：戒断综合征。

（1）单纯性戒断症状，通常停饮4～8 h后可出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、易激动等。（2）癫痫样发作。（3）震颤谵妄，可出现幻视伴有幻听和幻触等。有时还可有体温升高，称发热性震颤谵妄。严重者可因呼吸或心力衰竭而死。要密切观察患者各项体征，有异常及时报告医生，遵医嘱用药。

2.2.5 潜在并发症：血栓形成与栓塞、出血事件

强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0；2.抗凝期间注意观察有无出血倾向

2.2.6 早期康复锻炼

基本姿势：身体放松，上肢伸直，双臂自然下垂。术后第2天，握拳运动：五指用力伸直，再用力握拳。术后第3天，外展运动：双手放于两侧，将两上肢往两侧伸，回收再打开，逐渐练到水平位。术后第4天，前屈运动：双手放于两侧，将两上肢尽量往前伸，逐渐练到水平位。术后第5天，后伸运动：患者呈站立位，双手放于两侧，将两上肢尽量往后伸。术后第6天，旋臂运动：患者上肢自然下垂，术侧上肢以肩为轴，用力旋前，再旋后。术后第7天，攀岩运动：面对墙壁，将术侧上肢手指放于墙壁，逐渐向上爬。术后第8天，绕头运动：患者站立位，术侧上肢抬起从同侧耳部，逐渐在枕后摸向对侧。

2.2.7 出院指导

1.CRT使用年限：3～5年。2.随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）术后1、3、6个月各随访1次，以后半年一次。中期稳定后每年随访1次。电池临近耗竭期1～3个月1次。3.日常生活指导生活中电器辐射无影响，手机靠近有影响，医学或牙科检查时需告知医生装有起搏器，尤其是核磁共振。4.活动指导：有氧运动，快走、太极拳等，循序渐进，避免引起气促。5.自我监测。（1）避免诱因，增强自身抵抗能力，积极控制各种感染，预防感冒。（2）自数脉搏：2次/d，并保证每天在同一种身体状态下，如果所测得的脉率低于起搏器设定值5次以上时及时就诊。（3）伤口护理：勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣着宽松、干净，以棉质为主，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医。（4）加强血压血糖的监测。