急性脑动脉闭塞患者支架机械取栓围手术期护理

周 斌，张丽娜

（新疆医科大学第一附属医院，1.介入放射中心；2.神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054）

急性缺血性脑卒中是神经系统常见病，有较高的发病率、病死率、致残率及复发率。其中由颅内较大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达53%～92%[1]。迅速安全恢复缺血脑组织的供血供氧，促进神经功能的恢复是该病的主要治疗目标，但传统的动静脉溶栓治疗有严格的时间窗限制，且再通率较低，近年来随着神经介入技术飞速发展，机械取栓治疗作为一种新的安全有效治疗疗手段，越来越受到关注[2,]。我科对19例急性脑动脉闭塞患者使用Solitaire AB支架进行机械取栓治疗，通过术前充分准备，加强围术期病情监测和并发症有效预防及处置，重视基础护理及有效康复指导取得了满意的疗效，现将护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月～2017年8月在我科行急性颅内动脉闭塞支架去栓患者19例作为研究对象，其中男12例，女7例。年龄53～78岁，平均（65.5±10.2）岁。发病时间＜6 h15例，6～8 h4例。大部分患者表现为神经功能障碍，13例患者表现为突发言语不清及偏瘫，2例患者单纯肢体偏瘫，2例为意识障碍及昏迷。入院时脑卒中量表（NIHSS）评分（18±5.5）分。所有患者CT平扫均排除颅内出血。经全脑血管造影证实颈内动脉闭塞5例，大脑中动脉闭塞11例，基底动脉闭塞1例。

1.2 手术方法

在局部麻醉下，右侧股动脉行seldinger法穿刺，置入6F导管鞘，全身肝素化，行双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影，发现闭塞动脉，在导丝引导下，将指引导管置入闭塞血管内，在微导丝引导下，小心将微导管置入闭塞血管远端，造影证实远端血管畅通，将Solitaire AB支架输送到闭塞段血管处释放，造影观察闭塞血管通畅情况，闭塞血管完全通畅可结束手术。

2 结 果

19例患者均取栓成功，取栓次数为1～3次，16例闭塞血管均完全开通，2例血管未能完全开通，1例血管再次开通后发生脑出血，病情较重抢救无效死亡。本组发生术中并发症3例，术后并发症2例，均给予及时处置，患者意识均由模糊变为清醒，术前偏瘫、失语症状恢复或较前明显改善。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 脑卒中绿色通道的建立

采用动脉溶栓或者取栓治疗时间窗较短，一般为6～8 h[3]，术前需争分夺秒完成各项准备工作。我院为卫生部脑卒中筛查基地，建立了较为完善的卒中急救绿色通道，患者进入急救中心→通知卒中单元医生→影像、化验室检查→争取家属积极配合，做好告知义务→术前准备。

3.1.2 心理护理

由于起病急，患者面临偏瘫、失语等各种残疾，很多病人产生焦虑、抑郁心理，护士在早期应做好心理疏导，介绍成功病例，使其增强信心，积极配合治疗。

3.1.3 术前准备

完善术前肝肾功能、凝血功能、电解质及心电图等检查，有异常及时告知医生。核对术前用药执行情况。术区（双侧腹股沟及会阴部）备皮。评估双侧股动脉及足背动脉搏动情况，备好氧气、心电监护仪、吸引器、除颤仪、利多卡因、地塞米松、肝素等物品及药品。对不能配合手术的患者，在麻醉医生指导下给予镇静药物，并固定四肢，防止术中躁动影响手术。

3.2 术中配合及观察

3.2.1 抗凝措施的落实

为防止术中血栓形成，遵医嘱通过静脉予以全身肝素化，并每小时根据病情及术中情况及时追加。

3.2.2 病情观察

在取栓前应观察患者意识、瞳孔、语言和肢体肌力情况，密切监测患者生命体征及血氧饱和度。在取栓过程中，若患者突发剧烈头痛伴恶心呕吐，血压升高和心率增快，要警惕脑血管破裂出血的发生。取栓成功后，闭塞段血管再通，可出现脑过度灌注损伤、脑水肿，患者可出现意识障碍、剧烈头痛、呕等表现，护士应及时观察并做好预防和应对措施。

3.2.3 保持呼吸道通畅

为预防术中呕吐和窒息，护士术前应准备好负压吸引等各种抢救设备，必要时予以吸痰，本组术中发生呕吐3例，给予暂停手术，头偏向一侧，及时吸痰。

3.2.4 术中加压袋的管理

术前充分排尽加压袋内冲洗液管路气体，将压力袋加压至300 mmHg，术中加强巡视，保持液体畅通，注意观察加压袋内液体量，及时增加并维持压力袋内压力，防止液体滴空造成空气栓塞。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察

患者术后转往神经ICU病房监护，需密切观察意识、瞳孔、血压、血氧饱和度、肢体活动及格拉斯哥评分。如患者意识模糊、昏迷、反应迟钝、表情淡漠提示有脑灌流不良表现需及时补液扩容治疗。观察肢端体温及色泽变化，肢端体温显著低于正常是周围循环血容量不足的重要指征；通过观察肢体色泽可了解患者扩容、脱水治疗效果，也是最直观的指标[3]。严格控制血压，避免因血压持续升高或突发升高引起脑灌注再损伤。对于有高血压病史患者取栓后收缩压控制在110～140 mmHg[4]。

3.3.2 穿刺侧肢体护理

患者术后卧床24 h，拔除鞘管后穿刺处加压包扎，保持穿刺侧肢体平直，制动12 h，避免弯曲，注意观察穿刺部位有无渗血、皮下血肿、瘀斑；观察穿刺侧肢体足背动脉搏动及皮肤色泽，温度和末梢血运情况，防止下肢动脉血栓发生[5]。本组患者均未发生穿刺处渗血、皮下血肿、下肢动脉栓塞等并发症。

3.3.3 药物治疗护理

术后给予抗凝及抗血小板药物治疗可防止短时间内再次血栓形成[6]。遵医嘱给予低分子肝素Q12 h皮下注射，持续3天后给予口服拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d口服。术后抗凝治疗期间护士应加强对患者及家属用药指导，使其重视抗凝治疗的重要性，严格遵医嘱定时定量服用药物。用药期间定期复查凝血功能，观察有无皮下瘀斑、牙龈、鼻腔出血及便血、尿血情况。

3.3.4 下肢深静脉血栓的预防

患者术后卧床时间较长，患侧肢体仍有不同程度的肢体功能障碍，易引发下肢深静脉血栓形成[5]。监测凝血功能外，术后应及时加强肢体康复锻炼，2～3 次/d，10～20 min/次或联合应用弹力袜和肢体气压治疗2～3次/d，20～30 min/次。按时给予抗凝治疗、监测凝血功能。本组19例患者均未发生下肢深静脉血栓。

3.3.5 生活护理

进食营养丰富，易消化、低脂高蛋白粗纤维食物，降低血液粘稠度，预防便秘。早期给予肠内营养，保证营养供给。加强基础护理，定时翻身叩背、预防压疮发生；及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。脑卒中致残率相当高，术后早期合理康复训练能缩短病程，促进病人全面康复。我们对所有患者患者在术后48 h进行康复护理如摄食的训练、语言障碍发音指导、术后肢体功能位的摆放、肢体功能锻炼等。

4 讨 论

急性颅内动脉闭塞机械取栓治疗具有时间窗更长，血管再通率高等特点，如何迅速畅通血管、恢复缺血脑组织灌注是治疗急性脑动脉闭塞的关键。通过对19例机械取栓治疗患者的护理，我们认为完善术前准备、做好术中配合与监护，加强术后护理和健康宣教，及时预防和处理并发症，重视基础护理，早期的康复指导及训练能有效提高急性脑动脉闭塞病人取栓的成功率，降低致残率，提高患者生存质量。