基于实证研究的医患关系与医患信任的重构

李文姣

（中共河南省委党校，河南郑州451000）

医患关系是医疗服务过程中医患双方以及与双方利益有密切关联的社会群体和个体之间建立的互动关系。狭义层面的医患关系仅指医生和患者之间的关系；广义层面的医患关系中的“医”包括医生、护士、药检与管理等人员在内的医务人员群体,“患”是指患者或与之有直接或间接联系的亲属、监护人员以及其所在的工作部门、单位等群体，本研究是基于广义层面的医患关系展开的。医疗行为是医患之间的双向行为，因此诸多调查研究显示医务人员和患者都不同程度的认为医患关系不和谐是因为医生和患者之间缺乏良好的沟通，导致基本的医患信任缺失。

信任是建立在对对方行为积极预期基础之上的心理状态，并且信任者自愿接受维持这种关系带来的风险。医患信任是人际信任的特殊形式，是人际信任在“医生-患者”特定群体中的具体提现。以往研究认为医患信任是患者对医务工作者的单向的临时信任[1]，因此研究多基于患方视角探讨患者对医务人员的信任，学界就医生对病人的信任问题研究的比较少。但是，医患信任是基于患方(患者和家属)和医方(医院和医生)的两个信任主体，双方互为信任的委托方与受托方，共同承担着信任带来的风险，因此对医患信任的研究应采取相互性的视角。Dian等主张把研究视角从患方转移到医方，通过对医务人员进行结构化访谈和实证研究，认为医生对患者的信任应包括4个维度：患者提供信息的准确性和完整性，患者是否遵守医生制定的治疗方案和按医嘱服药，患者是否尊重医生，患者是否会因为其他因素而影响医患关系和谐[2]。黄春峰在医患关系及影响因素的研究中对医患信任量表进行了探索性研究，但该量表的信效度和推广度还有待进一步考量[3]。

目前我国很多公众及学者认为中国医患关系存在广泛的不信任，有的甚至发展为信任危机。因此，诸多研究者以医疗领域中出现的不信任或信任危机现象为切入点来呼吁重构和谐医患关系。李军研究认为医患关系是调节医患信任的关键，缓解医患紧张关系有助于提高医患信任度[4]。本研究将探索以构建和谐医患关系为基础提高医患信任。

1 研究过程

1.1 研究对象

采用分层随机抽样的方式将郑州市5家公立医院的医务人员作为被试，共发放问卷500份，回收有效问卷份452，有效问卷回收率为90.4%。被试包括临床科室、医技科室和少量行政部门，年龄在23～55岁之间，平均年龄(31.2±6.71)岁，工龄为1～35年，平均工龄（11.58±7.23）年。被试基本情况见表1。

表1 被试基本情况统计表（n=452）

1.2 研究方法

1.2.1 医患关系问卷

本研究采用的医患关系问卷(DDPRQ-10中文版）是1996年Hahn等人在DDPRQ-30的基础上发展出来的一份从医务人员角度看医患关系的量表。包括3个维度：医务人员的主观经验，关于病人行为的准客观问题、将患者行为和医务人员主观反应相结合的症状。该量表采用5点计分方法，每个题目得分相加得总分，分数越高则表示医患关系越差。使用Cronbach's a系数做信度分析，该问卷内部一致性系数为0.62。

1.2.2 人际信任量表

本研究采用人际信任量表(Interpersonal Trust Scale，ITS)来测量医患信任度，该量表是由Rotter等人于1967年编制用以测量人际信任水平。该量表共有25个题目，其中13个反向记分题，分为对特定社会角色的特殊信任和对未来社会积极性倾向的普遍信任两个测量维度。量表采用Likert 5点计分，总分从信任程度最低的25分到信任程度最高的125分，得分越高医患信任度越高。使用Cronbach's a系数做信度分析，该问卷内部一致性系数为0.64。

1.3 问卷的收集与处理

本研究的数据主要是医患关系问卷和人际信任量表的得分。将数据收集并计算完毕后统一录入SPSS数据库。采用SPSS13.0进行数据处理，依据研究目的选择描述性统计、方差分析和回归分析等统计处理方法。

2 结果

2.1 医务人员的医患关系和医患信任的差异

不同职称的医务人员因其工作内容不同而面临的医患关系及其医患信任程度也会有所不同，对医患关系和医患信任进行描述性统计和差异性分析，结果见表2。

表2显示，初级职称的医务人员对医患关系的评价比中、高级职称的医务人员要更积极，高级职称的医务人员居中，而中级职称的医务人员对医患关系评价最消极，且初级与中级职称医务人员的差异显著。

表2 不同职称的医务人员对医患关系评价、医患信任的描述性统计和差异性分析

在医患信任方面，高级职称的医务人员的医患信任度显著高于初、中级职称的医务人员，且差异显著。而初、中级职称的医务人员之间差异不显著。

工龄是也是影响医务人员对医患关系评价和医患信任度的重要变量，对不同工龄的医务人员的医患关系和医患信任进行描述性统计和差异性分析见表3。

表3 不同工龄的医务人员对医患关系评价、医患信任的描述性统计和差异性检验

表3中的数据显示，在医患关系方面，工龄为5年以内的医务人员对医患关系的评价要明显好于其他工龄的医务人员，其次是工龄15年以上的医务人员，他们明显好于工龄5～10年的医务人员，且差异达到统计学的显著水平。在医患信任方面，工龄为10～15年的医务人员的医患信任度显著高于其他工龄的医务人员，其次是工龄15年以上的医务人员显著高于工龄5～10年的医务人员，且差异达到统计学的显著水平。其他工龄医务人员之间的医患信任度差异不显著。

2.2 医务人员的医患关系与医患信任的回归分析

为了进一步探讨医务人员的医患关系评价对其医患信任程度的影响，采用阶层线性回归分析检验变量之间的因果关系。将职称和工龄作为控制变量以消除人口学变量对结果的影响，以医务人员对医患关系的评价作为自变量，以医患信任为因变量构建回归方程。第1步为控制变量对因变量回归分析结果，第2步为消除了控制变量后，自变量对因变量的回归分析结果，在进入水准为α=0.05，剔除水准β=0.10上进行分层回归分析，见表4。

表4 医患关系对医患信任的回归分析

可见在控制了工龄和职称这2个人口学统计量之后，医患关系对医患信任变异量的解释增加了6.9%，在0.001水平上显著，即医务人员感知到的医患关系对医患信任有正向预测作用。

3 讨论

3.1 职称、工龄对医务人员的医患关系和医患信任的影响

医务人员是职业倦怠（Burnout）的高发人群，据统计60%以上的医务人员在职业生涯的多个时期经历过不同程度的职业倦怠，这是导致不同职称和工龄的医务人员在医患关系方面存在显著差异的主要原因。

信任的重要功能是在已有信息不充分的情况下，决策者难以做出绝对理性的选择，只好通过“信任”来假设对方会按照合理预期行事，并以此来做出相对理性的决定。信任通过增加行为的可预期性(predictability)来降低决策困难，通过扩大决策范围来减少决策的复杂性[5]。但是，信任的“可预期性”不可避免地隐含有“风险性”，当个体做出信任他人的行为决定时，就意味着将自己所拥有的资源以及控制这些资源的权力转让给了对方，如果对方违背事先的约定或作出对自己不利的事情，就失去了戒备和回转的可能，使自我处于被动和受控的劣势之中[6]。医患信任的风险来自治疗过程中产生的医疗风险，在整个医疗服务过程中信任风险是双向的，患者需承担医疗可能导致的损害或伤残事件的不确定性，医务人员可能会遭到患者对诊断、治疗和预后疗效的误解。上文分析认为所有人际信任都存在风险，但医患信任作为在医疗过程中形成的特殊的人际信任，是医疗风险和信任风险的双重叠加，其风险程度高于普通的人际信任。因此，职称和工龄对医患信任度有显著性影响主要取决于医务人员的对风险的预期以及风险承担和化解的能力。

研究结果显示，工作5年以内具有初级职称的医务人员对医患关系评价最积极，但医患信任度居中。新入职的医务人员处于职业适应期，对工作满含热情和兴趣，能够从工作中找到成就感，建立较高的职业认同感，一般很少出现职业倦怠，因此他们对医患关系评价最积极。但是信任是一种倾向做出冒险决定的态度，是对预测风险的外部条件的一种非理性的心理评估和应对风险的信心[7]，对于工作5年以内的医务人员由于新进入医疗领域工作，对于医患信任引发风险的预期性不足，缺乏风险应对经验和承担风险的能力，导致他们对医患信任处于戒备状态。

工作5～10年具有中级职称的医务人员感知到的医患关系最消极且医患信任度最低。Freuden⁃berger认为职业倦怠是一种在助人行业中高发的情绪性耗竭的症状，医务人员的职业倦怠出现的原因就是自我的内部资源耗尽而没有新的资源补充。因此，职业倦怠往往发生在工作5～7年以后的医务人员中间，他们的发展逐渐进入瓶颈期，长期处于高压负荷工作状态下，会感到身心俱疲，工作难以带来成就感，进而由职业倦怠引发消极的医患关系。同时，他们在工作过程中或亲身经历了用极端的方式来表达对医院的不满的患者，或目睹了医术受到患者质疑的同事，导致他们对医患信任缺乏信心。因此，医患关系和医患信任度在工作5～10年具有中级职称的医务人员身上都降到了谷底。

随着工龄增长和职称的提高，医务人员对医患关系评价逐渐变得积极，且医患信任度在工作10～15年之间达到了最高，与其他工龄的医务人员差异达到统计学的显著水平。这与Minamisawa的研究结果是一致的，该研究发现具有10年以上临床实践经验的医生持有更高的医患信任度，这可以解释与临床实践时间紧密相关的职称和工龄对医务人员的医患关系和医患信任有重要影响[8]。医疗风险包括可控和不可控2类，可控制的医疗风险是指当下的医学知识可以预期，医疗手段可以控制的风险；不可控的医疗风险是指由于不可预知和不可抗拒的原因，导致病人出现难以预防的不良后果的可能性，如手术过程中的意外、术后并发症等，其强调人为因素之外的不可抗力的作用。医务人员建立医患信任的根本点源自对医疗风险的控制感，工龄10年以上具有高级职称的医务人员与较低职称和较短工龄的医务人员相比，由于他们在医疗过程中具有更充足的工作资源条件和专业权威，使得他们对提高医疗风险的可控性更有经验，也能更从容地面对医患关系冲突，因此他们对医患关系评价更积极，医患信任度也更高。

3.2 和谐医患关系可以缓解医疗体制引发的医患信任危机

在控制了职称和工龄等人口学变量后，医务人员的医患关系的评价对其医患信任度具有显著的正向预测力，即良好的医患关系有助于增强医务人员的医患信任度，说明医务人员的医患信任的建立通常基于和谐的医患关系。

现行的医疗体制引发医患关系紧张，导致患者对医务人员的信任度降低。《中国医患关系十年暴力史》认为“以逐利为目标的医疗行为严重动摇了病人对医生尊重和信任的基础。医学本身是一门不确定的科学，一旦治疗失败，患者和家属遭受的病痛、对医生累积的不满、承担高额费用的压力可能在一瞬间同时爆发，难免导致激烈的医患冲突。因而，中国医务人员在从现行医疗体制的灰色地带获利的同时，付出的代价就是直接承担这一体制造成的医患冲突的风险。”

另外，暴力伤医事件的频繁出现说明现行的医疗体制不能完善的保障医务人员的合法权益。患者对医生的信任是建立在治愈疾病、恢复健康的完美期望之上，追求的是百分之百的成功率和医疗风险的零发生率。患者的理想化期待会给医务人员带来极高的压力，如果难以预期患者能否承担医疗风险带来的健康损失和经济损失，他们将对医患信任缺乏足够的信心，会非常慎重地选择高难度、高风险的手术，采取保守治疗来避免承担责任风险。于是出现所谓的“防御性医疗”，即医生为了避免承担医疗风险而选择保守治疗或手术风险小但治疗效果有缺陷的治疗方式。防御性医疗将造成巨大的医疗资源浪费，引起医生的执业水平下降和医学技术发展停滞，并最终导致患者不能接受最佳的医疗救治，而医患之间的人际信任危机是导致防御性医疗的根本原因。医疗工作的特殊性决定了医患双方之间需要建立极高的信任，医患信任是保障医疗活动顺利进行的基础。

3.3 加强医患信任可以减少医患双方风险认知的不对等性

信任是个体面临一个预期损失大于预期获益的不可预料事件时，所做出的一个非理性的选择行为。”该定义指出了信任的3个本质要素：第一，信任是反映在个人的选择行动中的一种预期；第二，信任具有未来的损失有可能大于收益的不可预料性；第三，信任是一种个体在绝对理性计算之外的非理性行为。医患信任的风险是普通的人际信任风险和医疗风险的双重叠加，因此医患信任比一般信任具有更高的风险性。医患双方对疾病和医疗效果存在显著的风险认知差异，在治疗过程中，双方的期望不一致，患者期待“医生是万能的，治疗是全能的”，而医生期望患者能更客观的评估医疗工作的风险性和不确定性，这种医方未能达到患方的期待而造成的负面后果也属于医患信任风险。如果没有良好的医患关系为基础，这种差异会增加风险沟通中的障碍，从而使医患双方陷入信任危机。

良好的医患沟通有助于患者和家属对治疗效果建立客观、合理、现实的预期，并理性地接受医疗风险引起的伤害，有效沟通能够提高医务人员的医患信任度。如果医生态度太过强硬，只关注治疗效果，而忽视了对患者的人文关怀，会引发患者的不满并对医患关系产生消极影响[9]。沟通是与患者建立相互信任的医患关系重要的媒介，充分有效的沟通能够促使患者配合治疗方案，遵守医生的医嘱，这对于维持和谐医患关系是非常有益的。

总之，在和谐的医患关系中，医务人员应该为患者提供情感支持、信息支持、共同决策以提高医患信任度，因此医生不仅要加强专业技能，还要善于运用人际沟通技巧。沟通能够促进医患双方相互了解和支持，医生需要改变与患者的沟通方式，不能回避医患之间的交流，否则会导致失去患者的对医方的信任，良好医患关系的建立需要医务人员从态度和行为上进行转变与完善。

3.4 加强医患信任可以平衡医患双方医疗信息的不对称性

由于医疗效果具有不可重复性和不可逆转性，医务人员会尽力避免医疗失误给患者的康复带来严重影响。但是医患双方对医疗信息的掌握具有不对称性，和谐的医患关系有助于减少医生与患者信息不对称和对医疗效果评价的不一致，进而提高医患之间的人际信任。

首先，从患者角度来讲，患者对于病情信息的掌握处于相对劣势情境。各种片面或错误的医疗信息在网络中泛滥，信息过剩给医患沟通带来困扰。患者根据网络渠道获得的医疗知识对医生的建议和治疗方案提出质疑，希望从医生那里得到更详细和客观的解释。如果医生没有与患者建立医患信任，会选择保留性的告知患者病情，而患者会对“隐瞒病情”相当愤怒，信息公开是促进医患知识转移的前提。医生与患者双方在医疗救治过程中亟需进行医疗知识转移，医务人员只有充分的信任患者，才能与患者共同探讨病情和治疗方案。患者积极主动的参与到疾病的治疗过程中对良好的医患关系建立有重要的影响。

其次，从医务人员方面看，现代医学理念的更新要求医生重视与患者的沟通，诊疗的决策权从以往医生全权决断逐渐被患者与医生协商决定所替代。Murray的研究显示，1/3的医生认为直接与患者全面沟通和讨论治疗方案有利于医患关系的改善；而对于患者而言，积极的参与到治疗方案的商定之中，对治疗过程有充分了解，而非单一的听从遵守医生的治疗建议，能够有效提高他们对医疗工作的满意度：总之医生与患者的积极互动沟通有助于建立良好的医患关系[10]。

医生认为病人的信任来源于医生精湛的医术，但是事实上患者只能通过职称、行医资质、学历学位、病患的口碑等外在的条件了解医生，而很难直接对医术做出准确的判断。因此，医生应该秉承“知情、同意、自由、不伤害、最优化”原则，从沟通的耐心、沟通方式和沟通技能多个方面提高沟通的有效性，获得患者与家属的信任。总之，和谐的医患关系能够促使患者提供详细的疾病相关的信息，积极参与病情和治疗方案的探讨，保障患者与医务人员在治疗问题上达成一致[11]，有助于建立医患之间的人际信任。

4 结语

本研究通过问卷调查研究了医患关系对医务人员医患信任的影响，得到以下结论：①不同工龄和职称的医务人员在医患关系和医患信任方面存在显著差异。工作5年以内具有初级职称的医务人员对医患关系评价最积极，但医患信任度居中；工作5～10年具有中级职称的医务人员感知到的医患关系最消极且医患信任度最低；随着工龄的增长和职称的提高，医务人员对医患关系评价逐渐变得积极，且医患信任度在工作10～15年之间达到了最高。②在控制了职称和工龄等人口学变量后，医务人员对医患关系的评价对其医患信任度具有显著的正向预测力，即和谐的医患关系有助于增强医务人员的医患信任。总之，医务人员的职业倦怠导致医患关系存在显著差异，他们的风险预期和风险承担能力影响其医患信任，本研究可以为医院科学化管理提供理论依据和借鉴。