腹腔镜下输卵管妊娠新型切开取胚术的临床研究

任 旭 孙利华

南方医科大学南海医院，广东佛山 528244

近年来，输卵管妊娠发病率呈上升趋势，输卵管妊娠是临床中十分常见的异位妊娠，主要是指受精卵种植在女性的输卵管部位，以阴道不规则流血、腹痛和停经作为主要症状。输卵管妊娠早期诊断依赖于阴道彩超与血 β-HCG 值联合检查。随着放免法测定血 β-HCG 的敏感性增强、妇科彩超的普及及腹腔镜技术在输卵管妊娠诊断及治疗中的应用，输卵管妊娠的早期诊断和治疗有了飞跃性的发展。而对于该类患者，实施一项十分有效并损伤最小的手术治疗十分重要[1-2]。因此，我院将输卵管妊娠患者100例作为研究对象，分别实施腹腔镜输卵管妊娠新型切开取胚术及传统腹腔镜下输卵管切开取胚术，比较两种保守性手术术后的肛门排气时间、手术时间、出血量、持续性异位妊娠率及输卵管复通情况等结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院输卵管妊娠患者一共100例，收住时间为2016年5月～2017年12月，并将其随机分为腹腔镜新型手术组即观察组、传统腹腔镜手术组即对照组各50例。年龄18～36岁，未婚20例，已婚未育36例，已生育44例，均有生育要求，两组年龄差异、生育情况均无明显差异（P＞0.05）。观察组、对照组两组患者均经过我院医学伦理委员会批准和同意、均签署知情同意书。

诊断手段和标准一致。通过临床诊断：（1）有停经史；（2）伴或不伴腹痛和（或）阴道流血；（3）术前尿HCG阳性或弱阳性，血β-HCG≥ 6miu/mL，B超检查见宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，直径小于5cm。

实施保守性手术的标准：（1）患者无或有少量腹腔内出血，无失血性休克等征象，生命体征平稳；（2）妊娠囊位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部，间质部的妊娠通常采取输卵管切除术；（3）妊娠包块的最大直径应＜5cm；（4）妊娠囊未破裂或者是有较小的破裂口；（5）无盆腹腔感染。

1.2 方法

两组患者均在全麻后，实施腹腔镜下切开取胚术，两组患者均予以宫角及患侧输卵管细末注射垂体后叶素稀释液，术后常规抗感染补液及对症治疗，同时监测患者血清β-HCG情况。

新型腹腔镜下切开取胚术手术过程：使用无损伤钳暴露患者输卵管妊娠部位，表面肿胀最明显张力最大的位置，沿着输卵管纵行切开输卵管壁深达输卵管管腔，充分暴露妊娠组织，冲洗器沿妊娠囊壁用冲洗分离妊娠组织，轻轻钳夹，将妊娠物放在取物袋中取出，在手术中应尽量避免钳夹输卵管黏膜，尽量减少使用能量器械，防止黏膜的机械损伤及电损伤，使用生理盐水对患者卵管腔进行反复冲洗，避免绒毛组织残留，出血处酌情电凝止血。见图1～3。

图1

图2

图3

1.3 观察指标

比较两组输卵管妊娠患者的术后排气时间、术中出血量、手术时间。并比较两组患者发生持续性异位妊娠的例数；术后24h复查HCG情况，以降低50%者为效果良好者，比较两组HCG下降情况；术后第一个月月经干净后予以输卵管造影检查[3-5]。

1.4 统计学处理

按资料性质采用t检验及χ2检验，比较两组患者术后排气时间、手术时间、术中出血量、持续异位妊娠率、24h HCG下降50%比率以及术后输卵管通畅率，P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输卵管妊娠患者的各项指标比较

观察组输卵管妊娠患者的术中出血量（5.25±1.45）mL、手术时间（45.01±0.25）min均明显优于对照组患者（P＜0.05），见表1。

表1 两组输卵管妊娠患者的各项指标比较（ ± s）

表1 两组输卵管妊娠患者的各项指标比较（ ± s）

组别 n 术后排气时间（d）手术时间（min）观察组 50 1.01±0.52 5.25±1.45 45.01±0.25对照组 50 1.16±1.45 25.15±1.25 60.25±0.47 t 0.6886 73.5023 202.4277 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05术中出血量（mL）

2.2 两组患者持续异位妊娠率、24h HCG下降50%比率以及术后输卵管通畅率比较

观察组持续异位妊娠例数、24h HCG下降50%比率及输卵管通畅情况均明显优于对照组（P ＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

输卵管妊娠为常见的妇科急腹症之一，手术治疗为目前主要的治疗方式。腹腔镜手术可根据是否保留患者输卵管分为腹腔镜根治性手术及腹腔镜保守性手术，临床上，就腹腔镜下不同术式对生育的影响，一直存在争议。对于没有生育要求的输卵管妊娠患者，选择输卵管切除术是一项安全、有效的治疗方式。而对于有生育要求的输卵管妊娠患者，如何在治疗过程中，尽可能保留患者的生育能力，如何提高患者治疗后宫内妊娠率，成为妇科医师急需解决的重要问题[6-7]。持续性异位妊娠是（persistent ectopic pregnancy）是保守治疗异位妊娠后的常见并发症，在腹腔镜手术中发生率较高。其主要临床表现是，异位妊娠保守手术后，血清β-HCG 下降延缓，不降反升，两组患者发生持续性异位妊娠共8例，均予以MTX化疗，效果好，均避免行二次手术。

表2 两组患者持续异位妊娠率、24h HCG下降50%比率以及术后输卵管通畅率比较[n（%）]

而传统输卵管切开取胚术是在切开患侧输卵管系膜后，用弯分离钳钳夹妊娠物及凝血块，与传统输卵管切开取胚术比较，新型手术尽量使用生理盐水冲洗孕囊周围，减少了直接机械操作夹取胚胎组织时对输卵管黏膜的损伤，减少出血面，从而减少使用电凝止血操作的频率，进而减少热损伤。目前大多数研究认为保守性手术术后的宫内妊娠率比输卵管切除术术后高 2%～23%，但重复性异位妊娠率也稍高于输卵管切除术组，保留输卵管同时可存在持续性异位妊娠。但因保留输卵管，可最大程度的保留卵巢及输卵管的血液供应，保留患侧卵巢功能，那么对于要求生育的患者，我们在有条件的情况下选择腹腔镜下保留输卵管的手术方式，积极改良手术细节，尽可能保留患者输卵管的解剖结构，减少出血及各种损伤，从而最大限度的保留输卵管功能，并提高再次宫内妊娠率，降低重复性异位妊娠率，降低持续性异位妊娠的发生，这将是临床医生急需要解决的问题[8-15]。

通过比较我院开展的新型切开取胚术及传统的腹腔镜手术治疗，取得显著效果，该项手术方式在手术时间、出血量及持续异位妊娠例数、24h HCG下降50%比率及输卵管通畅情况等明显优于传统手方式。由于腹腔镜下新型切开取胚术手术最大限度的保护了输卵管的解剖结构，并减少对输卵管的纤毛的破坏，从而提高输卵管的复通率及减少持续性异位妊娠率。因此应用腹腔镜下新型新型切开取胚术治疗优于传统的腹腔镜手术，值得临床医生推广。我们将继续随访两组患者，对比两组患者的宫内妊娠率及重复性异位妊娠发生率，从而更全面的比较二者手术的优缺点，从而获得更多的循证医学的证据。