头孢菌素究竟是否需要皮试？

黄锐红

我们都知道，在注射青霉素之前应做皮试，而头孢菌素有些医院要求做，有些医院没有要求，尽管皮肤试验阴性，严重的过敏反应仍可能在输液过程中发生。这是怎么回事？

头孢菌素属于β-内酰胺类抗生素.它们通过与细菌内膜上的青霉素结合蛋白来抑制细菌细胞壁的合成，从而发挥杀菌作用。自20世纪70年代以来，头孢菌素以其抗菌谱广、抗菌效果强、临床疗效高、毒性低、过敏反应小等优点，在临床抗感染治疗中得到了广泛的应用。不良反应的报道也越来越多，甚至报告了由过敏性休克引起的死亡病例。但在使用头孢菌素抗生素之前是否应该进行皮试一直是医学界争论的焦点。

我国目前头孢菌素皮试现状如何？

由于药品行政部门尚未制定头孢菌素类药物是否需要做皮试、使用何种药物皮试的统一的要求和标准，我国头孢菌素皮膚试验的现状是多样性的。

主要存在以下几种情况：

头孢菌素类药物不予皮试

认为头孢菌素过敏反应发生率非常小，且以皮疹局多，而皮试阳性与否并不能预测过敏反应的发生，因此原则上不予以皮试。

以青霉素皮试液代替头孢菌素皮试

认为青霉素与头孢菌素有交叉过敏反应，故以青霉素皮试液代替头孢菌素皮试。凡青霉素皮试阳性者，原则上不用头孢菌素，若过去仅有过敏皮疹而病情又确实需要应用头孢菌素者，可进一步做头孢菌素皮试。

统一采用一种头孢菌素配制皮试液

认为头孢菌素之间有交叉过敏反应，以一种头孢菌素皮试液替代所有头孢菌素皮试，皮试阳性者不予使用。

采用头孢菌素原液皮试

用拟采用的头孢菌素配制皮试液，皮试阳性者不予使用。

整体来说对头抱类药物的皮试状况较为混乱，另外皮试液的浓度、注入剂量、皮试液溶媒的选用不当、消毒液尚未完全挥发即予穿刺使消毒液随针眼渗入皮内等均是目前皮试过程中存在的问题。

有人调查了7所大型医院和33所乡镇医院，在7所大型医院中，其中2所医院注射前要求做皮试过敏试验，其余5所大型医院均无皮试要求，无一乡镇医院要求做皮试。

头孢菌类药物皮试是否有理论依据？

药物的变态反应（过敏反应） 是一类与药物药理作用无关的反应，具有不可预测性。

正因为如此， 判断一个患者是否对某个药物过敏， 最经典有效的办法是用少量稀释的原药液进行皮肤试验， 从注射处皮肤反应的状况确定患者是否对某药物过敏， 如青霉素用药前的皮试。

由于头抱菌素类抗生素与青霉素类抗生素的分子中均有决定其抗菌活性的β-内酞胺环， 故两类统称β一内酞胺类抗生素。

青霉素在体内外， 尤其在溶液中， 由于β-内酞胺环的不稳定，可水解或酶解产生青霉烯酸、青霉噻唑酸等半抗原物质， 与组织内蛋白结合后， 形成致敏原， 这是青霉素类抗生素产生过敏反应的物质基础。

而头孢菌素类抗生素亦有β-内酞胺环， 同样在体内外， 尤其在溶液中， 也必然会存在因β-内酞胺环不稳定， 产生青霉烯酸、青霉噻唑酸， 并进而与组织蛋白结合形成致敏原的问题。

由于这样的推理和认识， 是头孢菌素类抗生素问世后， 临床应用前必须进行皮试、并以青霉素皮试结果作为判断是否可应用头抱菌素类抗生素的依据。

而之后的临床实践， 人们又逐渐发现青霉素皮试阳性， 即青霉素过敏的病人，对头抱菌素类抗生素不一定都产生过敏反应。越来越多的实验观察表明， 头抱菌素类抗生素与青霉素之间仅部分发生交叉过敏反应。

有文献报道，对青霉素过敏者仅有约5%-10%对头孢菌素类抗生素过敏。从结构决定性质的角度来分析，由于6-APA 与7-ACA母核方面及取代基方面的不同、β-内酞胺环稳定性方面的差异，使青霉素类与头抱菌素类抗生素相比较，在产生过敏反应方面， 仅是发生率的高低和反应轻重的差异， 而没有本质的不同。

我们知道皮试能够检验出与变态反应原密切相关的特异性IgE抗体，所以用药前行皮试可避免大多数由IgE介导的过敏性休克情况的发生。

因此就现有的医学水平，从用药安全考虑，人们仍有理由坚持在应用头抱菌素类抗生素前进行皮试的做法。

头孢皮试结果是否有临床价值？

不良反应概率低

头孢类药物已有长达20余年的临床应用史， 发生过敏性休克这样严重的药物不良反应，概率仅为0.0001%～0.1%，并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。因此，美国和大部分欧州国家没有要求使用头孢类抗生素前要进行皮试。日本在2004年就删除了头孢类抗生素说明书中进行皮试的建议。

《中国药典》作为我国的药品法典，其临床参考价值列第一位，这是毋庸置疑的，药品说明书由于所具有的药品技术资料及法律地位排第二位，这众所周知。

2010年版《中国药典？临床用药须知》明确指出：应用头孢菌素类药无需皮试，但要求在“应用本品前须详细询问患者先前是否有对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史”。

《新编药物学》第15版对头孢菌素类药物产品说明书也仅仅注明“对青霉素过敏者慎用，对头孢菌素有过敏反应者禁用”，对头孢类药物皮试不做常规规定，但指出产品说明书中有规定使用前必须经过皮试的应按照说明书执行。

2009年6月，在“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛”上，与会专家达成共识：如果药品说明书中明文规定使用某药前需要做皮试的，则必须做；未明确规定的，则需根据患者是否为过敏性体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮试。

诸多混杂因素造成结果偏差严重

影响头抱菌素类抗生素皮试结果的因素众多，存在着假阳性、假阴性的可能。有文献报道头孢菌素的总体皮试阳性率为5.81%，显著高于青霉素。最近研究发现患者性别、年龄和住院科室为影响皮试结果的独立危险因素：

（1）年龄因素： 与青年组比较，18岁以病人的皮试阳性率与19-44岁的青年组相比无显著性差异，但是45-64岁的中年组、65-79岁老年组及年齡大于80岁的高龄老人组皮试阳性率都较青年组明显下降，且偏回归系数随着年龄的加大而升高。

研究发现，皮试阳性的发生率在50岁以后开始下降。年龄每增加一岁，皮试阴性的概率可降低4%。值得一提的是，曾报道，尽管老年人对组胺皮试的反应性在下降，但对过敏原实验的反应性却没有明显下降，提示老年人的皮试存在假阴性的可能。

（2）性别因素：该研究发现男性皮试阳性率较女性下降17.8%，研究发现：女性患者的青霉素皮试阳性率为男性患者的3倍以上，这可能与女性皮肤比较细嫩，对皮试的药液较为敏感相关。因此，女性患者的皮试结果同样存在假阳性的可能。

（3）出院科室：在该研究中，内科系统者的皮试阳性率比外科系统下降38.4%。内科系统的患者疾病相对复杂，往往有较多的合并用药，这些可导致假阴性结果的发生。入住ICU是患者的皮试阴性率显著升高的危险因素，且独立于年龄因素，其研究结果同时发现，服用抗组胺药、糖皮质激素和抗抑郁药的患者，皮试的阴性率显著升高。

头孢皮试结果不但受上述因素影响，还与药物本身的结构特性、患者自身的过敏性体质、药品生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少等因素密切有关。

因此，得出结论，头孢皮试阳性预测过敏发生的能力为零。实际上国内越来越多的学者对头孢类药物皮试的预测价值和必要性提出质疑。综上所述，头孢皮试结果的临床指导价值有待商榷。

在此，也呼吁卫生行政管理部门会同有关专家拟订类似于青霉素皮试的规定，通过药物学著作、药典等专业文献或法定标准对头孢菌素类药物是否需要皮试、该如何皮试、用什么药物皮试等问题制定具体的有法律效应的皮试指引，改变目前这种混乱状态，以保证临床的用药安全。