糖尿病足溃疡病原菌分布及多重耐药菌感染的危险因素

李小磊,芦永华,黄新玲,何文英,李新梅,李 静,张红梅

(石河子大学医学院第一附属医院, 新疆 石河子 832008)

糖尿病足溃疡是糖尿病患者的严重并发症之一，糖尿病足溃疡所导致的截肢事件占各种非外伤性截肢事件总数的50%以上[1]。糖尿病足溃疡感染的病原菌较为复杂，尤其是多重耐药菌(multi-drug-resistant organism, MDRO)占比较高，临床治疗较为棘手。对于糖尿病足溃疡患者而言，防大于治。目前国内对糖尿病足溃疡护理、治疗及经验用药相关文献较多，而对其MDRO感染危险因素的分析较少，本研究对135例糖尿病足溃疡患者感染病原菌分布情况及MDRO感染相关危险因素进行分析，结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2016年9月某三级甲等综合医院内分泌科及骨科收治的具有完整临床资料且满足世界卫生组织(WHO)对糖尿病足溃疡定义的患者[2]。糖尿病足溃疡严重程度的判定采用Wagner分级，根据缺血和足溃疡的程度、范围以及是否合并感染分为5级[3]。纳入标准应同时满足：(1)经临床确诊为糖尿病足溃疡；(2)不患有其他重要的合并症、并发症或器官衰竭性疾病；(3)能收集到完整的临床治疗和检查资料。排除标准为：(1)排除糖皮质激素的长期应用、恶性肿瘤的长期化学治疗等其他原因导致的足部溃疡感染；(2)因严重心脑血管等疾病转院或死亡，踝部以上溃疡者。

1.2 标本采集与鉴定 标本采集在患者入院后、抗菌药物使用前完成。采集标本前以碘伏消毒周围皮肤，并用无菌生理盐水冲洗溃疡灶，取感染创面内的组织或用灭菌棉拭子在溃疡基底部取材置于无菌试管中，在1 h内送检。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统，试剂为法国生物梅里埃公司的细菌鉴定卡GN、GP，药敏卡GN09、GN16、GP67。药敏试验结果判断按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)的标准进行判定。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218、金黄色葡萄球菌ATCC 29213及铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 MDRO判断方法 MDRO的判断标准参照《MDR、XDR、PDR多重耐药菌执行标准定义——国际专家建议》[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共收集符合纳入标准的糖尿病足溃疡患者135例，其中男性70例，女性65例，年龄45～89岁，平均(60.21±8.91)岁；糖尿病病程7～22年，平均(13.64±5.52)年。

2.2 病原菌分布 135例患者共采集169份合格标本，培养出病原菌122株(已剔除同一患者检出重复菌株)，其中革兰阴性(G-)菌75株，占61.48%；革兰阳性(G+)菌42株，占34.43%；真菌5株，占4.10%。117株细菌中检出MDRO 76株，MDRO检出率为64.96%，其中大肠埃希菌占22.37%，金黄色葡萄球菌占17.11%，铜绿假单胞菌占15.79%。详见表1。

表1糖尿病足溃疡患者病原细菌及MDRO检出情况

Table1Detection result of pathogens and MDRO in patients with DFU

病原菌株数MDRO株数MDRO检出率(%)G-菌755168.00 大肠埃希菌231773.91 铜绿假单胞菌151280.00 肺炎克雷伯菌10770.00 鲍曼不动杆菌8787.50 阴沟肠杆菌7457.14 奇异变形杆菌5360.00 其他G-杆菌7114.29G+菌422559.52 金黄色葡萄球菌191368.42 粪肠球菌11654.55 表皮葡萄球菌6116.67 链球菌属4375.00 溶血葡萄球菌22100.00合计1177664.96

2.3 糖尿病足溃疡患者MDRO感染的危险因素分析 135例糖尿病足溃疡患者中MDRO感染76例，非MDRO感染41例。

2.3.1 单因素分析 对糖尿病足溃疡患者MDRO感染的15个相关因素进行单因素分析，结果显示，既往使用过抗菌药物、抗菌药物使用疗程>10 d、抗菌药物联合使用种类>2种、因相同部位的伤口住院次数>2次/年、合并骨髓炎、神经缺血性伤口和Wagner 3～5级7个因素是MDRO感染的危险因素(均P<0.05)。详见表2。

表2 糖尿病足溃疡感染MDRO危险因素的单因素分析

续表2 (Table 2, continued)

2.3.2 多因素logistic回归分析 对7个单因素分析有统计学意义的危险因素进行多因素logistic回归分析，结果显示，既往使用抗菌药物、抗菌药物使用疗程>10 d、因相同部位的伤口住院次数>2次/年、合并骨髓炎、神经缺血性伤口和Wagner 3～5级是糖尿病足溃疡患者MDRO感染的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 糖尿病足溃疡患者MDRO感染危险因素的多因素分析

3 讨论

本研究中135例糖尿病足溃疡患者培养出病原菌122株，排名前三位的分别为大肠埃希菌(23株 ，18.85%)、金黄色葡萄球菌(19株，15.57%)、铜绿假单胞菌(15株，12.30%)；其中G-菌占61.48%，G+菌占34.43%，分离病原菌以G-菌为主，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，与近年来国内外的大多数报道较为一致[5-8]。

糖尿病足溃疡患者由于本身基础疾病的原因，感染情况较为复杂，往往不易控制，临床上常采用多种广谱抗菌药物控制感染。随着广谱抗菌药物的长期、大量应用，易诱导细菌耐药基因突变，造成多重耐药菌的产生，加大了临床治疗的难度。因此，在临床工作中应注意监测患者的病原菌变化及局部感染情况，针对特定病原菌合理选用抗菌药物，最大程度减少细菌耐药[9]。另外，对于病程较长者应注意防止复数菌感染，在糖尿病足溃疡治疗过程中，不同治疗阶段患足局部感染细菌的种类或者同种细菌对某一种抗菌药物的敏感性也会发生变化，故应多次进行创面的细菌培养和药物敏感试验及时进行病原学和药物敏感性检测，有的放矢地使用抗菌药物，防止药物滥用[10]。

糖尿病患者机体抵抗力下降，皮肤破损后并发骨髓炎的风险很高，抗菌药物是非手术治疗糖尿病足骨髓炎的基本方法，尤其慢性骨髓炎有慢性窦道形成，局部软组织存在纤维瘢痕、缺血、死骨、死腔形成，抗菌药物难以到达局部，所以需要长时间应用抗菌药物，增加了MDRO感染的风险[11-12]。多次因同一伤口住院(>2次/年)也是导致MDRO感染的独立危险因素。患者因同一溃疡多次入院，在反复住院过程中感染医院MDRO的概率也进一步加大。提示临床上除合理使用抗菌药物外，无菌操作、手卫生等各项环节应严格把关，减少不同患者之间的交叉感染。Kandemir等[13]发现神经缺损性伤口是MDRO感染的危险因素，和本调查结果一致。神经缺血性伤口并非普通伤口，神经缺血性伤口常以血管(包括微血管和大血管)循环障碍和神经病变为特征，溃疡部位血液灌流受阻，抗菌药物难以到达病变部位，局部抗菌药物浓度下降，抗菌作用随之减弱，溃疡局部长期低浓度抗菌药物更易诱导细菌耐药[14]。而且，神经缺血性伤口常存在白细胞吞噬功能的降低和细胞因子、炎性因子的非正常表达，均将增加伤口愈合的难度，同时增加了重复感染的机会，使患者反复就医，随之而来的则是更长时间、更高强度的抗菌药物使用，如此以往，也必然以耐药菌的增多为代价[15]。

糖尿病足溃疡的预后与其感染程度及感染是否得到控制密切相关，Wagner 1、2级糖尿病足和单一细菌感染者预后较好；而3级以上，尤其是4、5级糖尿病足常合并混合细菌感染，导致患者治疗时间长，反复清创或加大抗菌药物使用剂量或疗程，加之消耗性创面导致患者抵抗力下降，MDRO感染概率明显增加[16]。

总之，糖尿病足溃疡感染是多种因素相互作用的结果，随着糖尿病足患者人数的逐年增加，应引起高度重视。对于糖尿病患者，通过宣教糖尿病足知识及个人防护知识，积极控制血糖、血压，调整血脂，戒烟等方式进行早期干预，提高公众健康意识和对足部防护知识的认知。对于已发生糖尿病足的患者，应及早诊治，控制感染，积极有效的进行创面护理，应用新的治疗手段，开展多学科协作治疗，最大程度地减少细菌耐药产生，避免病情进一步恶化，有效防止糖尿病足截肢的发生。