急诊手术患者发生医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎的危险因素

朱明华，方 玲，刘英杰，于大巍，王旭彦，李彦琦，刘海涛

(华北石油管理局总医院，河北 任丘 062552)

急诊手术指病情危急，经医生评估后为抢救患者的生命、防止病情进一步恶化而采取的紧急治疗措施[1]，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。由于疾病的严重性和紧急性，急诊手术在术前评估、准备，术中管理以及术后复苏、转运，应急处理等方面均存在潜在风险及隐患，与择期手术相比，更易发生医院感染。在本院医院感染监测过程中发现，急诊手术后与择期手术后医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)与呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发病率存在差异(本研究中医院获得性肺炎指除VAP外其他手术后肺炎)，急诊手术患者医院感染发病率明显高于择期手术患者，但国内外对此系统性研究不多，调查也多限定于特定部位的手术，故本文以急诊手术患者作为研究对象，分析其医院感染发病率及其危险因素，为降低急诊手术患者发生医院感染提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某院2014年1月—2016年12月住院时间超过48 h且进行急诊手术患者3 526例和择期手术患者6 904例作为研究对象。

1.2 研究方法 回顾性调查急诊手术和择期手术患者的临床资料，分析患者术后HAP与VAP的发病率及其病原菌分布，探究急诊手术患者HAP和VAP的危险因素。根据文献资料选择相关危险因素[2-10]，包括性别、年龄、住院时间、是否昏迷、是否气管切开/气管插管、是否机械通气、是否联合使用抗菌药物、是否口腔护理、是否留置胃管、是否误吸、是否合并低蛋白血症、是否合并糖尿病、是否合并贫血、是否曾入住重症监护病房(ICU)、手术次数。

1.3 诊断标准 HAP指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，入院≥48 h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而在出院后48 h内发病的肺炎[11](本研究中不包括VAP)。VAP是指机械通气48 h后至拔管48 h内出现的肺炎[12]。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以率或构成比表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2014年1月—2016年12月共选取急诊手术患者3 526例，其中男性905例，女性2 621例；年龄9～95岁，平均年龄(56.45±5.75)岁；主要手术科室为产科(1 969例)、普通外科(601例)、骨科(369例)、妇科(240例)、神经外科(167例)。共选取择期手术患者6 904例，其中男性3 468例，女性3 436例；年龄8～94岁，平均年龄(59.66±8.45)岁；主要手术科室为骨科(2 077例)、普通外科(2 162例)、五官科(662例)、妇科(842例)、心胸泌尿科(318例)。

2.2 HAP和VAP的发病情况 2014年1月—2016年12月3 526例急诊手术患者共发生医院感染123例次，医院感染例次发病率为3.49%，其中男性83例次，女性40例次，年龄9～89岁；急诊手术患者发生HAP、VAP分别为 55例次、20例次；HAP、VAP主要发生科室均为神经外科(76.36%、75.00%)。同期 6 904例择期手术患者共发生医院感染192例次，医院感染例次发病率2.78%，其中男性136例次，女性56例次，年龄15～91岁；择期手术患者发生HAP、VAP分别为 53例次、17例次；HAP、VAP主要发生科室分别为骨科(22.64%)、ICU(94.12%)。急诊手术的医院感染例次发病率高于择期手术，差异具有统计学意义(P<0.05)；发病率高于择期手术，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1外科急诊手术与择期手术HAP、VAP发病情况

Table1Occurrence of HAP and VAP after emergency surgery and selective surgery

手术类别手术例数医院感染例次数例次发病率(%)HAP例次发病率(%)VAP例次发病率(%)急诊3 5261233.49551.56200.57择期6 9041922.78530.77170.25χ23.98714.2936.803P0.0460.0000.009

2.3 急诊手术患者发生HAP、VAP的单因素分析 性别(男)、年龄(≥60岁)、住院时间(≥7 d)、昏迷、气管切开/气管插管、机械通气、联合使用抗菌药物、口腔护理、留置胃管、合并低蛋白血症、曾入住ICU、手术次数≥2次是急诊手术患者发生HAP的危险因素(均P<0.05)。性别(男)、年龄(≥60岁)、住院时间(≥7 d)、昏迷、联合使用抗菌药物、口腔护理、留置胃管、曾入住ICU、手术次数≥2次是急诊手术患者发生VAP的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 急诊手术患者发生HAP、VAP的单因素分析

续表2 (Table 2, continued)

*：为Fisher’s确切概率法；-：为空项

2.4 急诊手术患者发生HAP、VAP的多因素分析 使用logistic回归模型对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素分析，结果显示，性别(男)、年龄(≥60岁)、昏迷、气管切开/气管插管、机械通气、联合使用抗菌药物、口腔护理、曾入住ICU、手术次数≥2次是急诊手术患者发生HAP的独立危险因素(均P<0.05)；昏迷、手术次数≥2次是急诊手术患者发生VAP的独立危险因素(均P<0.05)。见表3、表4。

表3 急诊手术后HAP的多因素分析

表4 急诊手术后VAP的多因素分析

2.5 病原菌分布 急诊手术后HAP感染部位共检出病原菌45株，居前3位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌；急诊手术后VAP感染部位共检出病原菌24株，居前3位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌。择期手术后HAP感染部位共检出病原菌30株，居前3位病原菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；择期手术后VAP感染部位共检出病原菌21株，居前3位病原菌为检出菌株数相同的肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。见表5。

表5急诊手术与择期手术HAP、VAP病原菌分布(株)

Table5Distribution of pathogens causing HAP and VAP after emergency surgery and selective surgery (No. of isolates)

病原菌急诊手术HAPVAP择期手术HAPVAP肺炎克雷伯菌14685铜绿假单胞菌7132大肠埃希菌5222嗜麦芽窄食单胞菌4145鲍曼不动杆菌3455阴沟肠杆菌3000金黄色葡萄球菌1220产气肠杆菌1300其他病原菌7562合计45243021

3 讨论

根据手术后肺炎的定义，手术患者术后发生的HAP和VAP均可以归为手术后肺炎的范畴，手术后肺炎是手术后患者常见的并发症和医院感染类型。国外研究[13]表明，手术后肺炎占所有HAP的50%。目前国内尚未全面开展手术后肺炎的目标性监测，但手术后肺炎作为手术后医院感染的主要类型之一，仍应引起足够重视。本研究监测数据显示，外科患者医院感染例次发病率为3.02%，在手术患者术后医院感染中占据主导地位。本院急诊手术患者的医院感染发病率高于择期手术患者，其感染发病率高于择期手术患者，因此，预防急诊手术后HAP与VAP的发生对于降低手术后肺炎乃至医院感染的发生至关重要。

国内外研究[5-10]显示，不同手术部位的手术后肺炎危险因素也不同。本研究对该院急诊手术与择期手术患者术后发生HAP与VAP的相关危险因素进行分析，结果表明该院急诊手术患者的HAP与VAP的危险因素与国内外其他研究结果不完全相同，但昏迷、气管切开/气管插管、机械通气、手术次数≥2次等是最主要危险因素，应从可控因素入手，及时对这些潜在的风险点进行关注和重视。

口腔护理在很大程度上可以降低口咽部有害细菌聚集，是危重患者的一项基础护理措施。目前普遍认为进行口腔护理，尤其是应用洗必泰可以降低HAP与VAP的发病率，但是本文结果显示口腔护理是急诊手术患者发生HAP的独立危险因素，一方面与患者基础疾病、疾病严重程度有关，另一方面应进一步关注口腔护理的频次、口腔护理液的种类以及护理质量等。在VAP方面，本文中多因素分析显示口腔护理不是急诊手术后患者发生VAP的独立危险因素，也有研究[14]显示口腔护理可能增加非心脏手术患者的病死率，所以该措施尚有争议，需开展大规模多中心的前瞻性研究以证实口腔护理对HAP与VAP预防的有效性。

导致急诊手术术后肺炎发病率高于择期手术的原因除可能与术前准备有关以外，还与急诊手术病种相关。本研究中神经外科是急诊手术后HAP与VAP发病率最高科室。急诊收治的严重脑出血、颅脑外伤等患者常需行急诊开颅手术治疗，此类患者往往病情十分危重，易发生医院感染，所以神经外科收治的患者疾病种类、相关危险因素直接影响了整个医院感染的整体危险因素。其易发生HAP、VAP原因主要在于：(1)患者自身致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害，造成患者出现认知、觉醒及知觉丧失，形成颅脑创伤昏迷[15]；(2)神经系统损伤导致呼吸节律的中枢性异常和气道自主维护困难[16]，随着意识障碍程度加重，患者咳嗽、吞咽的保护性反射减弱至消失，导致排痰能力下降、误吸风险增加，呼吸道内分泌物无法顺利排出，为细菌繁殖提供场所[3]；(3)患者住院时间长，长期卧床，肠蠕动减慢导致胃肠运动功能障碍，食道下括约肌逐渐松弛，留置胃管等增加了胃、食道反流及误吸的机会，导致消化道细菌的移位可能性增加[17-18]；(4)重型颅脑损伤患者必要时行气管插管/气管切开，应用呼吸机机械通气预防气道阻塞、误吸和相对缺氧，有创的操作或监测必然会增加患者的感染易感性，相关报道[19]表明重型颅脑损伤患者的VAP发生与长时间暴露于机械通气高度相关；(5)鉴于神经外科手术特殊性以及重症感染的难治性，所以部分医生依赖于抗菌药物的作用，而忽视术前准备环节、手术无菌操作和术后的规范换药操作等，预防感染观念欠缺，导致抗菌药物滥用以及耐药菌产生[16]；(6)二次手术过程复杂，需插管全麻，手术持续时间长，侵入性操作次数多，呼吸机使用时间长等均增加了感染风险。故神经外科急诊手术是术后HAP与VAP的防控重点。而术后入住ICU的患者由于自身病情危重、气管插管、机械通气及多种抗菌药物的使用等因素的存在，极大的增加了术后肺炎发生的概率。

目前国内外对于手术后肺炎的系统性研究不多，而且主要致病菌调查也多限定于特定部位的手术，现有数据[20]表明，医院感染尤其是下呼吸道感染，其致病菌菌株均以革兰阴性菌为主，对该院急诊术后HAP、VAP病原菌的研究结果同样以肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主。

综上所述，急诊手术患者的HAP和VAP的发病率较高，应根据其相关危险因素采取针对性预防控制措施，从而降低医院感染发病率，同时由于各医院急诊手术病种的不同，应根据自身情况进行分析，制定不同的防控策略。