损伤后骨化性肌炎法医学鉴定1例

陈宗溢 张方顺 张忠庆 刘 勇

1.遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心，贵州 遵义 563000；2.遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所，贵州 遵义 563000

一、案例

(一)案情及病史摘要

付某，男，18岁，于某年4月24日入看守所，入所体检全身体表无明显外伤，四肢阴性。自诉同年5月1日至5月8日期间在监室内被同监室人员用拳头、手肘击打其左大腿，击打后蛙跳体罚，伤后感患肢疼痛不适，期间施暴人员以为其治疗疼痛的名义对受伤部位进行多次反复击打。伤后终因疼痛难忍向监管人员汇报，于同年5月25日送诊当地医院，查体示左侧大腿无畸形，压痛，左膝关节无畸形，无压痛，主动及被动活动受限，辅查浅表器官B超提示左侧大腿下段前侧软组织内低回声改变、未探及血流信号，X线摄片未见骨折征象，诊断考虑软组织损伤并血肿形成，嘱其患肢制动，待疼痛缓解后行功能锻炼。同年7月4日因疼痛再次就诊，查体左大腿中段压痛，膝关节屈曲活动大部分受限，浅表器官B超提示左侧大腿中下段前侧软组织内规则回声区增强、未探及血流信号，X线摄片提示骨化性肌炎。

因案件发生地较为特殊，监控中未发现殴打、体罚等情况，同监室人员亦未能提供有效证词，故受派出所委托我中心对其致伤方式的合理性以及损伤程度进行鉴定。

(二)法医临床学检查

我中心于同年9月20日对伤者进行活体检查，查体示：左大腿中下段前侧扪及质硬区，范围约10cm×6cm，稍隆起，周围皮肤张力稍高，皮肤中药外敷后颜色稍泛黄，左膝关节伸直可，屈曲约80°(健侧140°)，左下肢承重稍差，肌力、肌张力、感觉正常。复阅送检X线影像学资料，5月25日片(图1)示：左股骨中段周围见不规则絮状阴影，边界模糊不清，7月4日片(图2)示：左股骨中段周围见不规则高密度影，边界尚清，较前增大，9月7日片(图3)示：左股骨中段周围见高密度块状影，边界清，较前增大，与周围骨组织分界尚清。

二、讨论

(一)关于损伤后骨化性肌炎的诊断

骨化性肌炎属异位骨化，通常发生于肌肉及软组织中，分为外伤性及非外伤性、局部及进展性[1]，好发于男性青少年，国内文献报道50%以上病例均存在外伤史或手术史[2]。而损伤后骨化性肌炎(ossifying myositis)[3]是指由于关节内或关节附近发生骨折、脱位后，固定不良、反复粗暴的手法整复、被动活动，或在脱位后不久、骨膜重新与骨相连之前，过早地进行被动和强力活动，导致损伤部位的肌腱、韧带腱膜及骨骼肌等胶原性支持组织发生异常骨化，即正常无钙化的组织发生钙化的现象，为骨外伤并发症之一。它的发生有的与外伤性血肿有关，有的并无明显原因，多发生在肌肉与骨膜接近处，如胫前肌、股四头肌、颞肌等处，当该部位受到外力一次较重的打击或多次反复轻度外伤如关节脱位、关节邻近部分骨折及严重关节扭伤后，由于骨膜剥离、骨膜下血肿与软组织血肿相连，经机化、钙化、骨化后，在关节邻近部位软组织内可有广泛的钙化或骨化组织，影响关节活动功能，从损伤到骨化形成，伤后最早骨化时间为15-68天.平均26天，临床也有病程长达几年的。影像学表现[2]早期局部肌肉水肿，无明确骨化成分，受累骨可出现轻微骨膜增生，中期表现为环状骨化，呈“蛋壳”征象，早中期影像学表现与骨肉瘤相似，极易导致误诊[4]，需与皮质旁骨肉瘤和滑膜肉瘤等鉴别，晚期表现为软组织内高密度钙化、骨化影，呈层状、片状或不定形，为钙化的骨样组织、成熟的骨小梁，骨化为由外向内，骨干皮质完整。

本例骨化性肌炎的诊断较为明确。付某伤后早期表现为伤处负痛，邻近关节活动功能障碍，首次就诊所查X线表现为左股骨中段周围不规则絮状阴影，边界模糊不清，距其自诉受伤时间约4周后出现典型的增生组织块，其后两次复查X线病灶均呈进行性增大并钙化表现，在时间上存在先后顺序，符合骨化性肌炎病情发展动态改变特征。

(二)关于致伤方式的合理性推断及损伤程度判定

根据案情，付某自诉受伤方式为同监室人员短期内多次轻重程度不一的反复击打并体罚，伤后未及时到医疗机构接受系统检查、治疗，缺乏损伤当时的详细病历资料，无法确证具体外伤史及损害程度。但其入所体检四肢活动正常，体表未见外伤征象，临床症状的出现为入看守所后，推断骨化性肌炎发生的起始因素为入看守所后，结合损伤后骨化性肌炎的形成特点，推断其发生原因为入所后的机械性损伤作用所致，致伤方式为付某自诉受伤方式可能性大，判定该损伤与骨化性肌炎之间存在直接因果关系，损伤参与度96%-100%。我中心受理案件后查体示主要表现为左膝关节功能障碍，经计算，左膝关节功能丧失约43%，符合《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.3a条之规定，构成轻伤一级。后期案件跟踪，我中心在出具上述鉴定意见后，委托方即对付某所在监室人员进行了隔离讯问，终证实付某确有遭受徒手施暴、体罚情形，推断的致伤方式得到证实。