腹腔镜胃淋巴管瘤切除1例报告*

暨南大学附属第一医院 由 田，梁俊杰，胡友主

患者女，24岁，未婚，因“腹痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现腹部疼痛，以中下腹部为主，呈阵发性绞痛，每次持续约3 min，有时伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无发热、黄染，可自行缓解，但仍反复发作，且疼痛发作频率及疼痛程度逐渐加重，遂至当地医院就诊，具体不详，症状无明显好转，于2017年5月26日入住我院消化内科。入院查体：生命体征平稳，心肺查体无特殊，腹肌稍紧，中下腹部隆起，可扪及12 cm×12 cm的肿块，边界尚清，活动度可，皮温未见升高，质软，伴压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征(-)，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，肝区、肾区无叩击痛，肠鸣音3～5次/min。血清学检查肝肾功能正常，CA125：118.78 U/ml，CA19-9：4.74 U/ml，AFP：1.73 ng/ml， CEA：0.52 ng/ml。全腹CT示：左侧腹腔内见巨大不规则囊性肿块，约8 cm×15 cm×22 cm大，考虑淋巴管瘤可能性大(图1、图2)。消化内科行彩超引导腹腔囊肿置管引流术，共抽出淡红色囊液约450 ml。引流液送细胞学检查示：涂片可见较多淋巴细胞、红细胞、少量组织细胞，未见癌细胞。经我科会诊后，转入普通外科，复查腹部CT：左侧腹腔内见巨大不规则囊性肿块，6.9 cm×12.7 cm×19.6 cm大，较前缩小，盆腔积液较前增多。患者两次CT检查均提示囊性病变，性质待定，淋巴瘤可能性大，不排除恶性可能，遂于2017年6月2日在气管插管全麻下行腹腔镜探查+胃壁肿物切除术。患者取大字位，术者立于患者两腿间，扶镜手立于患者右侧。术中见左侧腹腔巨大不规则囊性肿块，分离松解腹腔粘连，游离肿块，见其基底部可能来源于胃壁，质软，约20 cm×15 cm大，呈多房分隔，邻近肠管、胰腺受压，胃受压前移，见肿物内引流管留置状态(图3)。术中分离松解腹腔粘连，切开胃结肠韧带，将胃向右上方上挑，确定肿物基底部来源于胃后壁，沿肿物边缘分离周围粘连，剥离肿物，超声刀于胃后壁距肿物基底部约2 cm处切开胃壁，以肿物基底部为中心，完整切除距肿物基底部约2 cm的胃后壁一圈(包含肿物在内)(图4)。标本装入标本袋内。用可吸收倒刺线全层缝合关闭胃前壁，并予浆肌层包埋。经胃管注入美蓝溶液测漏。撤除腹腔镜器械，延长脐部切口，至约6 cm，切口保护套保护切口，取出标本，再次置入腹腔镜器械，蒸馏水冲洗手术创面，见无活动性出血及胃肠副损伤，吸尽冲洗液。分别于左上腹、盆腔留置多侧孔引流管。清点手术器械、用品无误，缝合脐部切口及腹部各穿刺孔，结束手术。标本送术中快速冰冻切片病理检查，结果回报：(胃壁肿物)脉管源性肿瘤，倾向良性。手术顺利，手术时间约210 min。术后石蜡切片病理提示：(胃壁肿物约12 cm×9 cm×2 cm大)镜下见肿物位于胃浆膜，由大小不一的囊腔构成，衬覆扁平上皮，呈海绵状淋巴管图像，伴有巨大囊腔形成，间质见灶性的淋巴细胞聚集与厚壁血管。免疫组化：CD31(+)，D2-40(+)，HMA-45(-)，CD117(-)，DOG-1(-)，Calretinin(-)；符合：淋巴管瘤(海绵状与囊性混合)。患者术后第7天痊愈出院，随诊6个月未见明显肿瘤复发、转移征象。

图1 水平面CT见左侧腹腔内见巨大不规则囊性肿块图2 水平面CT见左侧腹腔内巨大不规则囊性肿块

图3 术中引流管头端位于病灶囊性成分内图4 完整切除距肿物基底部约2 cm的胃后壁一圈

讨 论 淋巴管瘤是发生在淋巴系统较少见的肿瘤，以前曾称“湿瘤”、“囊状水瘤”等，多见于儿童，成人少见[1]，它可发生在人体任何包含淋巴管道的部位[2-4]，多为颅面与颈部、胸部、腋窝与腹腔[5]，成人腹腔内的淋巴管瘤发病率更是少于1%[6]，其主要表现为肿块、周围器官受压迫产生的症状，术前确诊比较困难，常依靠术后病理检查确诊[7]。淋巴管瘤的发生原因目前尚不明确，手术、外伤、感染、癌肿、放疗及慢性非特异性炎症等均能引起淋巴管瘤的发生[8-10]，多数学者认为淋巴管瘤由于淋巴管先天发育畸形或某些原因引起发病部位淋巴液排出障碍，造成淋巴液潴留导致淋巴管扩张、增生而形成[11-13]，也有学者提出此病可能因淋巴管异常发展或炎症、发达淋巴管阻塞所致[14]。多数学者按Wegener分类方法[15]将淋巴管瘤分为三类：单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、囊状淋巴管瘤。1989年Kennedy[16]在Wegener的基础上建议将其分为4类：海绵状淋巴管瘤、囊性淋巴管瘤(又称囊性水囊瘤)、弥漫性多发性淋巴管瘤或淋巴管瘤病、表皮皮肤淋巴管瘤(包括单纯性淋巴管瘤、曲张性淋巴管瘤)。

腹部淋巴管瘤属于良性病变，生长较缓慢，早期体积较小，常无临床症状，当其长大并压迫邻近神经、血管、脏器时，可出现呕吐、难以用其他疾病解释的短暂腹痛、腹部肿块、肠梗阻、血便等消化道症状，甚至长期呼吸困难等呼吸系统症状。本例患者也是因腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状就诊。术前影像学检查是诊断此病的重要方法[17-18]。本例通过CT检查明确腹部囊性肿物，内科通过B超定位下穿刺抽液细胞学化验检查辅助诊断。腹部淋巴管瘤绝大多数为良性肿瘤，手术切除是主要方案，此外，还可酌情使用硬化剂注射、放射治疗、穿刺抽液及切开引流等治疗[19]。也有报道指出，较小的消化道淋巴管瘤可在消化道内镜下切除[15]，但由于本例患者肿瘤体积较大，且位于消化道腔外，呈外生性生长，手术完整切除可有效减少复发[20-23]。

成人腹腔内淋巴瘤十分少见，其发病率小于1%[6]，且肿瘤多位于肠系膜，来源于胃壁更为罕见[24]。1996年Kenney等[25]报道了第一例腹腔镜下腹腔内淋巴管瘤切除术。国外有学者[20]指出淋巴瘤的治疗首选手术切除，腹腔镜手术是较好的选择。Trcoveanu等[5]进行的一项回顾性研究表明，对于腹腔内淋巴管瘤，腹腔镜是诊断与治疗的最佳选择，不仅可明确诊断腹腔内肿物，还能安全地完整切除，有效减少了肿瘤复发。作者阅读相关文献，国内外学者对于胃壁淋巴管瘤切除术鲜有报道[24,26]，且多采用开腹手术切除[22-23,27]或内镜下切除[15]，腹腔镜胃淋巴管瘤切除术尚未见报道。此例患者，我们采用腹腔镜探查明确病灶来源，并彻底清除病灶，手术过程顺利，术后患者预后良好，术后6个月随访，复查胃镜未见肿瘤复发、转移。