腹腔镜胆囊切除术中胆囊床肝中静脉属支损伤出血的处理*

黎朝良，丁佑铭，黄 鹏，童庆华

(1.武汉市江夏区第一人民医院(华中科技大学协和江南医院)，湖北 武汉，430200；2.武汉大学人民医院)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)伴随的胆道损伤、胆囊动脉损伤等并发症已得到国内外学者的广泛关注，且已有相对成熟的研究报道[1-3]。胆囊床肝中静脉属支损伤出血作为LC的并发症之一，目前对其系统性的研究报道相对较少，但一旦发生可直接影响LC的安全性，且时有发生，因此需高度重视。本研究回顾性分析2015年3月至2018年1月共1 356例LC患者的临床资料，其中8例术中发生胆囊床肝中静脉属支损伤出血，探讨其处理方法及可行性评价，以期为进一步提高LC的安全性提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组8例患者术中发生胆囊床肝中静脉属支损伤出血，男3例，女5例，42～73岁，术前均明确诊断为胆囊结石胆囊炎(均经腹部彩超证实)，其中2例合并高血压，1例合并2型糖尿病，术前均无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 先行纱布压迫胆囊床出血创面4～5 min，必要时加做第4孔压迫止血，确认有效压迫止血后，如果此时视野可有效显露创面并放置Hem-o-lok夹(图1、图2)，将气腹的进气流量调至最大，边退纱布边吸引创面，同时还需观察纱布红染程度及速度(如红染速度快，则需立即减缓退纱布的幅度，并适当加大压迫力度)，暴露、确认出血部位后，先用分离钳夹闭损伤的血管(图3)，显露损伤血管后再用Hem-o-lok夹闭，必要时施夹两枚(图2、图4)，确认无出血后继续行LC。如视野不能有效显露创面，则需加做第4孔压迫止血，逆行游离胆囊床，直至邻近出血创面，以利操作，再按上述方法夹闭受损血管。术毕胆囊床放置明胶海绵，右肝下常规放置腹腔引流管。如上述方法实施后，仍不能有效控制出血或出血量大而迅速，则先行纱布有效压迫止血，然后立即中转开腹，缝扎损伤的肝中静脉属支，彻底止血。术毕均放置腹腔引流管。

2 结 果

8例患者中1例为慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石，4例为急性结石性胆囊炎伴胆囊底部坏疽，3例为慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石。5例发生于胆囊纵轴右侧，3例发生于胆囊纵轴左侧。7例发生在游离胆囊体部时，1例发生在胆囊颈部游离结束，开始游离胆囊体部时。除1例慢性萎缩性胆囊炎外，余7例术中均于胆囊底部穿刺减压。8例均采用顺逆结合法切除胆囊，术中先行纱布压迫止血，其中1例中转开腹缝扎损伤血管，7例于腹腔镜下用Hem-o-lok夹闭损伤血管。术后2～3 d拔除腹腔引流管，术后无严重并发症发生，出院前复查肝功能均无明显异常，患者均痊愈出院。术后随访6～12月均无并发症发生。

3 讨 论

胆囊前后三角的游离解剖、肝胆囊床的游离均是LC的重要操作环节，术中任一环节出现问题均可导致中转开腹，甚至出现胆道损伤、胆漏及出血等并发症[4-5]。游离胆囊过程中肝胆囊床时常发生出血[6]，尤其胆囊急性炎症改变显著时，胆囊床更容易出血。当胆囊床出血量小、创面较浅，多数情况下用纱布压迫、电钩电凝创面等均可达到有效止血，但有时采用上述措施后，肝胆囊床创面出血反而越来越严重，被迫中转开腹，有时甚至危及患者生命，这与胆囊床肝中静脉较粗属支损伤出血有关[7]。因此，术中需高度警惕肝胆囊床肝中静脉损伤出血。

LC术中胆囊床肝中静脉属支损伤出血的原因是多方面的，一方面，肝中静脉属支贴近肝胆囊床，甚至突入胆囊床。研究报道[8]，10%～15%的患者有较大肝中静脉属支紧贴肝胆囊床分布，CT扫描可清晰显示肝胆囊床与肝中静脉属支的关系，肝胆囊床距肝中静脉属支的距离为0～47 mm，平均6.1 mm，此为胆囊床肝中静脉属支损伤出血的解剖基础[8]；另一方面，肝胆囊床与胆囊壁间为疏松结缔组织，当胆囊炎症改变显著时，胆囊床内疏松结缔组织水肿明显，结构层次不清或胆囊颈体部游离层次不一致，游离胆囊床时极易发生出血，而出血使胆囊床层次更不易辨别。胆囊床游离过深可直接损伤肝实质及其内的肝中静脉属支，从而导致胆囊床大出血，尤其初学者，更不易把握正确的游离层次。本组共8例，其中4例为急性结石性胆囊炎伴胆囊底部坏疽，3例为慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石，这可能进一步提示，胆囊显著的急性炎症改变与胆囊床肝中静脉损伤出血有关。

肝胆囊床肝中静脉属支损伤出血量、速度与其属支的直径、损伤程度有关。其远端属支直径为0.9～3.2 mm，有时可超过5 mm[8]，一旦发生损伤出血，首先考验的是术者的心理素质。因此，术中发生胆囊床肝中静脉属支损伤出血时，术者必须保持清醒、冷静的头脑，切忌在血泊中或术野不清晰的情况下慌乱钳夹止血，此时宜立即使用纱布压迫止血，清理手术视野，为彻底止血做准备。必要时加做第4孔用以压迫止血。确认有效压迫止血4～5 min，必要时可延长至10 min。然后边退纱布边吸引创面，同时还需观察纱布的红染程度及速度(如红染速度快，则需立即减缓退纱布的幅度，并适当加强压迫力度)，经有效压迫止血后创面出血速度可明显减慢(图5、图6)，暴露、确认出血部位后，先用分离钳轻柔夹闭损伤血管，进一步显露损伤血管后用Hem-o-lok夹闭，必要时近、远端各施夹一枚。本组7例按上述方法成功夹闭受损血管，彻底止血，并在腹腔镜下顺利完成手术。术后无严重并发症发生，患者均痊愈出院，表明腹腔镜下处理胆囊床肝中静脉属支损伤出血是安全、有效的。1例患者中转开腹止血，原因主要为出血发生在靠近胆囊颈体交界的胆囊床内侧，空间狭小，多次试夹止血仍未能成功；此外，该例患者胆囊炎症改变显著，胆囊底体部坏疽，胆囊床组织脆软，即使试夹止血有效，但夹子仍有随被夹组织一起脱落的可能，且邻近肝门，可能损伤肝门部管道。因此，为确保手术安全，腹腔镜下处理困难时，应及时中转开腹。

图1 肝中静脉属支损伤处远端夹闭 图2 肝中静脉属支损伤处近端夹闭 图3 分离钳夹闭损伤创面

图4 胆囊游离完毕再次检查图5 有效压迫后出血明显减缓 图6 清理创面后抬高胆囊床，进一步显露肝中静脉属支损伤创面

研究报道，LC术中肝中静脉胆囊床属支多位于胆囊纵轴右侧(45.1%)，肝胆囊床肝中静脉损伤出血容易发生于胆囊纵轴右侧[9]。本组8例肝胆囊床肝中静脉损伤出血，其中5例发生在胆囊纵轴右侧。肝中静脉属支紧贴胆囊床分布甚至突入胆囊床下方的疏松结缔组织，是肝中静脉损伤出血的高危因素[10]，因此，为避免损伤出血，需注意紧贴胆囊壁游离胆囊床，每次游离范围、幅度不宜过大，胆囊颈、体等部位的游离层次尽可能保持一致，术中还需注意控制牵拉胆囊的张力。同时用吸引器、电钩及分离钳等器械钝锐结合法游离胆囊床，轻柔操作。此外，研究报道，术前彩超可明确肝胆囊床肝中静脉分布情况，术中仔细操作，可有效预防术中肝中静脉属支损伤出血[11]。

总之，LC术中胆囊床肝中静脉损伤出血时有发生，研究报道，近年其损伤程度降低，镜下处理能力提高，但出血发生率无明显变化[6]。加强对胆囊床肝中静脉损伤出血的认识与重视，有助于进一步提高手术的安全性。