加速康复外科胃癌患者术后首次通气情况及影响因素分析*

夏灿灿，王 刚，刘 江，赵 健，蒋传伟，胡加伟，江志伟

(中国人民解放军南京军区南京总医院，江苏 南京，210000)

胃癌在国内的发病率逐年上升，居恶性肿瘤发病及死亡的第三位[1]，目前手术仍是主要根治方法。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念于2007年在国内由江志伟教授率先应用于胃癌患者，并被证明是安全、有效的[2-3]。ERAS是指优化围手术期处理，减少应激及术后并发症，缩短住院时间，加速患者恢复，临床中可较大程度地使胃癌患者受益。2002年Hashizume等首次报道达芬奇机器人手术系统(Da Vinci surgical system，DVSS)成功用于胃癌根治术，尤其应用于早期胃癌是安全、可行的[4-8]。DVSS应用于胃癌患者手术创伤小、出血少且安全可靠[9-11]。胃癌手术患者因麻醉、创伤、机体应激等常引起胃肠功能紊乱，表现为术后排气、排便功能障碍，麻痹性肠梗阻等，会增加吻合口瘘及其他并发症的发生[12]。术后肠蠕动、肛门排气时间是评价患者胃肠道功能恢复的主要指标，其功能的恢复也是减少并发症的重要环节[13]。腹部手术患者术后12～24 h内肠蠕动完全消失，其恢复时间，小肠一般需24 h、胃需要48 h、结肠需72～120 h才可恢复[14]。因此缩短术后首次通气时间，尽早使患者恢复经口进食，从而尽早停止静脉输液等，是术后康复的重要环节。研究报道[15]，胃肠道手术后患者在无禁忌证的情况下，活动越早、通气通便越快[16]。研究认为，术后咀嚼口香糖的方法，为患者肠功能的恢复提供了有利帮助[17]。临床上也有研究者采用灌肠、穴位注射等方法来促进肠蠕动[18-19]。国外研究报道，术前使用爱维莫潘，可促进胃肠道功能恢复，预防术后肠梗阻的发生[20-21]。目前ERAS胃癌术后患者首次通气时间影响因素的研究较少，本研究旨在探讨其影响因素，以促进肠功能恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年2月至2016年2月南京总医院普通外科择期行胃癌根治术的105例患者，按术后首次通气时间分为两组，其中48 h内通气的患者60例(A组)，男35例，女25例，平均(57.35±8.57)岁；48 h后通气的患者45例(B组)，男25例，女20例，平均(64.95±9.63)岁。入选标准：(1)18～75岁；(2)无严重器官功能障碍；(3)术前新辅助化疗未被接受；(4)术前无营养不良：BMI>18.5 kg/m2；(5)择期行胃癌手术；(6)了解并同意参与；(7)术前能走动，无活动障碍。排除标准：(1)有脑部损伤手术史；(2)有骨折、关节病变影响正常活动；(3)姑息性手术；(4)有消化道梗阻；(5)有便秘病史。剔除标准：(1)在普通外科ICU停留时间超过72 h；(2)术后有休克、意识不清等特殊病情发生；(3)术后发生并发症。

1.2 方法 入院时通过询问病史、实验室及辅助检查等，明确术前诊断，完成一般情况评估。围手术期均采用ERAS理念处理，具体措施见表1。

1.2.1 调查工具 (1)采用自行设计的一般资料及围手术情况登记表，包括：姓名、性别、年龄、身高、体重、体质指数、诊断、术式、病理分期、入院、手术及出院日期、基础疾病、既往史；实验室指标、临床观察指标等；患者围手术期情况及资料(管道、切口处理等)。(2)术后患者疼痛自评量表。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，范围为0～10分，0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛。(3)医院焦虑抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HAD)，测量上个月以来的情绪，共14个维度，每个维度包括4个条目，选项为0～3或3～0分。总分：0～7分：无症状，8～10分：症状可疑，11～21分：肯定存在症状，需要干预。(4)肿瘤患者功能状态评分：采用卡氏功能状态(Karnofsky performance status，KPS)评分标准，百分法，一般要求不小于70分；体力状况分析标准，一般要求不大于2分；(5)术后肠功能恢复记录表，包含通气时间、通便时间、并发症(吻合口瘘、出血、感染等)及不适主诉(恶心、呕吐、腹痛、腹胀等)。

1.2.2 手术方法 DVSS：气管插管麻醉，患者取头高脚低、左高右低的仰卧位。安装机械臂，根据肿瘤部位行根治性远端胃大部切除术、近端胃大部切除术或全胃切除术。患者均按日本胃癌公约处理，均行D2淋巴结清扫。消化道吻合重建在达芬奇机器人镜下完成。下腹部(耻骨联合上)做4 cm横行切口，取出标本袋及标本，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，缝闭切口。具体DVSS操作方法参见文献[22-23]。

1.2.3 活动监测方法 无线智能手环的主要功能是监测下床活动情况，使用前征得患者同意，告知相关注意事项，术前教会患者正确使用手环监测活动。佩戴时间为术后第1～3天，佩戴于患者手腕(避开输液的肢体侧)。患者下床活动前，由责任护士及研究者评估患者情况：包括生命体征、疼痛评分、有无直立不耐受。符合下床活动条件，即协助患者活动。患者活动过程中，按压手环左侧按键，可实时观察自己的活动情况，研究者可通过无线网将手环信息同步到平板电脑的可视数字面板，查看患者每日活动的时间段，以及各时间段的活动情况：活动的步数、距离等，患者活动情况记录在ERAS患者下床活动记录表。

1.3 观察指标 (1)临床指标：首次通气时间，术后第1天开始，每4 h询问1次，并做好记录，精确到小时；(2)术后活动量；(3)血清学检测指标：白蛋白、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)等；(4)手术指标：手术时间、手术方式、术中出血量、手术切口等。

2 结 果

2.1 两组患者资料的单因素分析 对患者一般资料、疾病相关资料等进行单因素分析，105例患者中60例于48 h内首次通气，其中DVSS胃癌手术患者45例(远端+毕Ⅱ式25例、全胃切除Roux-en-Y吻合术20例)、开腹15例(远端+毕Ⅱ式6例、全胃切除Roux-en-Y吻合术9例)；45例于48 h后首次通气，其中达芬奇机器人下胃癌手术13例(远端+毕Ⅱ式5例、全胃切除Roux-en-Y吻合术8例)、开腹32例(远端+毕Ⅱ式20例、全胃切除Roux-en-Y吻合术12例)。病理分期中A组Ⅰ～Ⅱ期37例，占62%；B组Ⅰ～Ⅱ期27例，占60%。见表2。

2.2 影响首次通气时间的多因素分析 以是否为48 h内通气为因变量(0=48 h内，1=48 h后)，将可能影响首次通气的一般资料、疾病相关资料作为自变量，以及单因素分析中差异有统计学意义的项目均进行logistic回归分析，自变量赋值见表3。最终有7个自变量进入回归分析模型，差异有统计学意义的有手术方式、活动量等，而年龄等无意义，结果见表4。

3 讨 论

3.1 ERAS胃癌术后患者首次通气情况 腹部术后患者的胃肠道功能多处于抑制状态，影响患者营养的摄入与吸收，影响术后康复，延长住院时间，增加护理工作量及医疗护理费用。传统外科常于术日晨置入胃管，拔管时间主要依据术后肠道通气时间，通气后方可拔除胃管，开始少量进水，因此首次通气对患者预后具有重要作用。在ERAS中，胃癌患者不置入胃管，但首次通气时间对患者及医师而言均具有重要意义，通气与否是术后患者可进食的重要标志，而患者进食无不适主诉、进食量能达到ERAS规定标准时，医嘱即停止静脉输液，每个环节都是紧密联系、密不可分的。因此不论是ERAS抑或传统普通外科，患者术后首次通气时间均具有重要意义。临床上肠鸣音恢复，肛门排气、排便常被作为胃肠功能恢复的一级指标，耐受进食时间，恶心呕吐、腹胀、肠梗阻等并发症发生率降低等被作为二级指标[24]。本研究中A组患者首次通气时间平均(37.10±10.16) h，B组平均(57.62±7.00) h，两组差异有统计学意义。研究报道[25]，胃癌术后患者首次通气时间平均(68.89±6.02) h；本研究中两组患者首次通气时间均早于文献报道，可能主要与ERAS围手术期优化处理有关。本研究中，两组术后住院时间[(4.14±0.88) d vs.(5.40±1.19) d]差异有统计学意义，A组术后住院时间缩短，表明肠功能恢复对患者预后有直接影响，可加速术后恢复，缩短住院时间。国外研究报道[21]，肠功能恢复不充分会产生一系列并发症，且容易导致患者沮丧及不安，恶化围手术期经历。因此本研究调查了术前患者的住院焦虑及抑郁情况(HAD评分)，两组差异无统计学意义，较好的心理状态可缓解术前焦虑及紧张，为患者带来益处；术后两组HAD评分[(5.10±0.85)分 vs.(8.47±1.06)分]差异有统计学意义，由此可知肠功能的恢复，不论是生理抑或心理层面，均会对患者产生一定影响。因此在临床护理工作中，缩短术后首次通气时间会给患者带来较多益处，改善临床结局的转归。

表1 ERAS胃癌患者围手术期处理

项目ERAS围手术期处理术前 健康教育详细的健康教育:口头、视频、彩色宣教手册 术前禁食术前夜20:00口服素乾800 ml,术前2 h(6:00)口服400 ml 肠道准备不常规进行 放置鼻胃管不放术中 手术切口处理尽可能小/横切口,皮肤钉合器缝合切口 术中止痛术前30 min静滴生理盐水100 ml+氟比洛芬100 mg;切口罗哌卡因浸润止痛 腹腔引流不常规放置 术中保温术中进行 限制性补液有 麻醉全麻术后 抗生素使用术后1～2 d 有效止痛不使用镇痛泵,多模式止痛:静脉止痛(生理盐水100 ml+氟比洛芬50 mg静滴bid;q8 h静脉推注帕瑞昔布钠40 mg);口服非甾体抗炎药(氨酚羟考酮200 mg/次/bid) 早期进水、进食24 h内开始咀嚼口香糖,bid,每次2粒;术后1～3 d口服乳果糖,bid,每次15 ml 早期下床活动术后24 h内下床活动 早期拔除尿管24 h内出院标准能自由行走、能经口进食、通气、停止静脉输液

表2 两组患者资料的单因素分析

项目组别A组(n=60)B组(n=45)统计量P值年龄(岁)57.35±8.5764.95±9.63-2.64*0.01BMI(kg/m2)22.32±2.7922.07±2.400.31*0.76首次通气时间(h)37.10±10.1657.62±7.003.15*0.02术前白蛋白(g/L)41.61±2.1238.92±3.412.12*0.04术前CRP(mg/L)3.85±0.677.02±0.811.99*0.03术后活动量(步)484.23±137.34334.00±97.873.72*<0.01术前VAS评分(分)2.73±0.882.55±0.820.55*0.59术前HAD评分(分)5.27±2.025.83±2.29-0.68*0.50术前KPS评分(分)86.00±10.2184.87±7.01-0.33*0.74性别(n)0.810.78 男3525 女2520病理分期(n)0.140.99 Ⅰ期129 Ⅱ期2518 Ⅲ期2015 Ⅳ期33手术方式(n)22.11<0.01 机器人下胃癌根治术4513 开腹胃癌根治术1532术后HAD评分(分)5.10±0.858.47±1.06-10.42*<0.01术后VAS评分(分)2.90±0.374.06±0.57-4.82<0.01术后住院时间(d)4.14±0.885.40±1.19-4.29*<0.01

*为t值，其余为χ2值

表3 各自变量因素名称及赋值

自变量因素名称赋值年龄具体数值BMI具体数值术前白蛋白具体数值术前CRP具体数值VAS疼痛评分具体数值HAD评分具体数值KPS评分具体数值性别男=0,女=1病理分期Ⅰ期=(0,0),Ⅱ期=(0,1),Ⅲ期=(1,0),Ⅳ期=(1,1)手术方式机器人下远端胃癌根治术=(0,0),机器人下全胃切除术=(0,1)开腹远端胃癌根治术=(1,0),开腹全胃切除术=(1,1)

表4 影响术后首次通气时间的多因素logistic回归分析

变量回归系数标准误Wald统计量P值OR值95%可信区间年龄0.1100.0642.9300.0871.1160.984～1.266活动量-0.0480.0187.2870.0070.9530.920～0.987手术方式0.8201.0530.6060.0362.2711.028～16.892术前白蛋白0.2850.1320.0880.0311.3301.103～1.528术前CRP0.3800.1320.1820.0051.4620.975～1.983术后HAD评分0.5430.5490.0420.3231.7210.954～2.234术后VAS评分0.1800.1012.9450.0831.1971.053～2.015

3.2 影响ERAS胃癌术后患者首次通气的因素及优化方法

3.2.1 术前机体条件 术前具有良好的机体条件，可促进患者术后康复。本研究发现，单因素分析中，术前患者白蛋白、CRP水平有差异，多因素分析结果也是有意义的。ERAS主要通过减少患者术后应激等，从而促进术后康复，因此应激反应在腹部手术中是受到重视与关注的。术前白蛋白值正常，确保患者具备良好的机体条件。CRP水平反映炎症反应，其水平异常是患者术后肠道通气的危险因素。

3.2.2 手术方式 ERAS优化了围手术期处理，减少了应激，从而可促进患者的恢复，手术方式也是其中密不可分的一部分。DVSS应用于胃癌患者，优势巨大。研究报道[23]，全机器人系统行胃癌根治术安全、有效，较腹腔镜手术短期效果更佳。机器人手术切口小，更加符合ERAS理念，是继腹腔镜手术后的又一大进步。本研究中105例患者中达芬奇机器人下胃癌根治术共58例，首次通气时间平均(39.79±13.74) h；45例于48 h内通气，平均(27.38±7.20) h。多因素分析显示，DVSS术式是一种保护因素。国外研究报道[20]，腹部手术后患者肠梗阻发病率仍较高，尤其腹部开放手术，为降低肠梗阻发生率，建议手术方式及方法最小化的外科操作[20]。文献报道[26]，肠梗阻可引起疼痛，阿片类疼痛药物的使用又会影响患者胃肠功能的恢复，进而加重肠梗阻症状，是一个恶性循环。从麻醉学角度而言，即使开放手术，如果在可能的情况下尽量采用硬膜外麻醉或镇痛，可减少术后阿片类药物的使用，同时利于改善胃肠功能。ERAS理念中，不使用阿片类止痛药，而是采取多模式的止痛方式，不影响患者肠功能的恢复。因此，为促进ERAS胃癌术后患者肠功能的恢复，缩短首次通气时间，在手术方式的选择上，DVSS更加符合微创的外科操作理念。

3.2.3 活动量 腹部术后早期下床活动在临床中被广为提倡，可预防或减少术后长期卧床引起的肺部感染、深静脉血栓等并发症[27-28]；缩短住院时间，降低术后疲劳感[18,29]。不论床上活动抑或下床步行，均可加快患者身体局部及全身血液循环，支配内脏的自主神经功能常被改善，胃肠副交感神经的兴奋性被提高，而交感神经的兴奋性有所降低，这些都会引起及加快胃肠道活动。胃肠道的反射受体位影响，促进肠蠕动的同时，又加快胃肠道功能的恢复及肠内容物的排出[30]。研究报道[31]，胃肠道手术后患者24 h内早期下床活动，排气时间平均46.38 h，提出早期下床活动可促进肠功能恢复。国外研究报道[32]，肠道手术后患者第一次通气时间平均(2.8±0.5) d，提出术后活动可促进肠功能的恢复。

本研究中，两组患者活动量[(484.23±137.34)步vs.(334.00±97.87)步]差异有统计学意义，表明活动量增加可促进肠功能恢复。ERAS理念虽然规定术后24 h内下床活动，但仍有少部分患者受传统观念影响，认为术后需卧床休息，因此不敢下床活动。多因素分析显示，术后活动量多对患者首次通气时间的影响，其优势约为活动量少患者的1倍。提示在确保患者安全的情况下，适当增加活动量可缩短术后首次通气时间，术后活动对患者影响深远。因此本研究使用无线智能手环监测活动量，可实时、同步、连续的观察及记录患者的活动情况，此方法客观可靠，活动量的数值保留在云端不会丢失，可供后期查看。无线智能手环监测活动安全、可行，这与国外的研究报道一致[33]。

有效的止痛是早期下床活动的重要前提。ERAS理念强调术后多靶点、多模式的止痛方法，不使用阿片类药物，在有效止痛的同时，不影响患者胃肠功能的恢复。本研究中两组患者术后疼痛评分差异有统计学意义，但回归分析中无意义，这可能与ERAS术后采用多模式止痛(静脉COX-2抑制剂、口服非甾体抗炎药等)有关，将患者的疼痛感受降至最低。文献报道[34]，胃癌患者术后第1天即应积极活动，并逐日增加，可通过简单监测设备记录每日的进步，提出早期下床活动的前提是有效、积极的止痛。因此，临床护理工作中，鼓励患者早期下床活动的同时，做好疼痛的护理，使患者在安全范围内增加活动量，并通过佩戴无线智能手环提高患者的依从性及积极性。

ERAS理念应用于胃癌患者可促进术后康复，DVSS可减轻术后疼痛，术后患者自愿下床活动次数、时间会相应增加，同时术后活动量也会增加，可进一步缩短肠功能恢复时间。本研究中采用无线智能手环，简化了量化活动的方法，在创新的同时又与目前提倡的无线穿戴医疗的理念相符合。本研究中两组患者均采用ERAS理念，包括术后不使用阿片类止痛药，术后早期进水、咀嚼口香糖等，均由同一组医师执行与监督，因此本研究未将此类因素纳入多因素分析中。在临床工作中缩短患者首次通气时间，可改善临床结局的转归。