腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌的诊治体会

徐红军，郝小军，王宪成，郭本丰，陈灿林

(宝应县第二人民医院，江苏 扬州，225800)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗慢性结石性胆囊炎的金标准，并在各级医院得到广泛应用与普及。自2003年我院开始行LC，2012年起选择慢性结石性胆囊炎患者，共行5 657例LC，术前高度怀疑胆囊癌7例(随访或术后确诊4例)，术前未获而术中、术后意外发现胆囊癌15例，占0.27%，其中13例为近8年的病例，现将临床诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 15例胆囊癌均经术后病理证实，其中男6例，女9例；42～83岁，中位年龄64岁。15例患者均有胆囊结石病史，病程3个月～36年，中位病程11年；均有反复发作的右上腹或上腹痛，近期发作10例，均无明显黄疸、便血、消瘦。发热3例，37.5℃～38.2℃。右上腹压痛、叩击痛7例，均未触及包块。实验室检查，血红蛋白正常，WBC升高5例，10.0～13.8×109/L。4例ALT 45～89 μmol/L，AST 40～63 μmol/L，TBIL 25～36 U/L，DBIL 6.5～11.2 U/L，IBIL 7.1～13.2 U/L，ALP 165～215 U/L，GGT 55～375 U/L。5例CEA 10～160 μg/ml，分别为10.0、22.6、48.0、97.2与160.0 μg/ml。CA19-9升高5例，分别为25.0、166.6、192.0、283.7与866.0 U/ml。B超示15例均见胆囊结石，直径3～45 mm，单发3例，结石直径23 mm；多发12例，其中充满型7例。胆囊增大6例，≥90 mm×30 mm，萎缩5例，≤30 mm×15 mm。壁厚3～8 mm，均呈一般性或典型炎症表现，3例报告胆囊壁或腔内见稍强回声，无声影，腔内漂浮的稍强回声等。7例行CT检查，其中2例行增强扫描，显示胆囊壁不规则增厚，密度增高，增强后可见强化等(图1、图2)。4例行MRI，2例示胆囊壁局限性坏死等。

图1 CT示胆囊体积增大，底、体部壁增厚，密度增高。 图2 增强后扫描见胆囊壁强化

1.2 手术方法 5例胆囊萎缩，20～25 mm大，完全包绕结石，但浆膜面光滑，完整剥除胆囊。5例慢性胆囊炎，浆膜光滑，其中2例胆囊三角解剖不清，胆囊壁失去正常层次，行胆囊大部切除术。7例壶腹部或胆囊管结石嵌顿，胆囊与周围粘连，5例呈急性炎症表现，浆膜面未见结节、肿块，其中3例行胆囊大部切除术，1例冰冻样改变考虑胆囊癌，行胆囊切除、胆囊床肝部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。

2 结 果

15例术后病理示腺癌14例，未分化癌1例。根据侵犯深度，TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例。二期接受标准根治术4例，扩大根治1例。术后12例获得随访，随访12～95个月，1年生存率为58.3%(7/12)，1例存活95个月，余均于2～4年死亡。

3 讨 论

3.1 转变既有观念，提高对胆囊癌发病率上升趋势的认识随着国家经济实力及人们生活水平的不断提高，结石性胆囊炎的发病数量及腹腔镜手术开展数量也在不断增加，胆囊癌发病率逐渐升高[1]。因此，减少术前漏诊首先要对胆囊癌有一个重新的认识，术者思想上必须保持高度警惕。

3.2 重视高危人群胆囊良性疾病的诊治 胆囊癌早期缺乏特征性的临床表现，60%～70%表现为急、慢性胆囊炎的症状，晚期可有黄疸、腹部肿块、消瘦等。临床一般性检查项目不易发现、判定，但一些已被广泛认可的高危因素还应引起临床医生的足够重视，如中老年、肥胖女性、胆结石病史10年以上、结石较大较多、胆囊萎缩、胆囊息肉、胆囊壁瓷化、胆囊腺肌症等。也有研究发现[2]，Mirizzi综合征、胰胆管会合异常等也是胆囊癌的高危因素。这些高危因素在遗传、基因、物理、化学、代谢等综合作用下，使胆囊黏膜产生了从损伤、修复、上皮化生、不典型增生到癌变的过程。因此上述高危人群应提高警惕，不能仅满足于胆囊结石、胆囊炎症、胆囊息肉等良性疾病的诊断，术前需进行必要的详尽检查，术中也必须进行仔细观察、妥善处理。分析我们的病例，发现患者年龄较大，病史较长，其中5例有胆囊萎缩。临床工作中必须细致、周到、严谨、完整，以减少不必要的漏诊。

3.3 慎重对待临床表现，完善必要的术前检查 胆囊癌早期缺乏特征性的临床症状与体征，因绝大部分存在胆囊结石，且病史较长、反复发作，因此临床医生常被急、慢性结石性胆囊炎的症状所迷惑，早期诊断困难，极易漏诊[3]。我们体会，高危患者，腹痛失去原有的诱因与规律性，以钝痛、胀痛为主，时间明显延长，间歇期仍有右上腹或上腹部不适；无症状的胆囊息肉、萎缩性胆囊炎近期出现明显持续性疼痛；有明显的饮食减少、乏力、体重下降而又排除胃肠道疾病等情况时，应引起警惕。本组中3例患者有此种表现。当胆囊腔内病灶出现坏死、出血，肿块较大压迫肝外胆管时，可有上消化道出血、黄疸，表明已为晚期。因此，如果患者临床表现不能完全反映胆囊炎特点时，即应引起必要的重视与谨慎处理，切不可满足于结石性胆囊炎的诊断，更不能轻易简化必要的术前检查项目，应根据患者临床表现采取相应的检查措施，如内镜、CT、MRI等。即使按有关专家共识、指南及进入临床路径进行诊疗的患者，也应深入理解共识、指南与路径的内涵实质，并严格执行，严禁存在“自我感觉上的自信，日常工作中的侥幸心理”。

3.4 不断总结经验，提高对临床资料的综合分析与判断能力 在强调病史的系统采集、认真分析的基础上，实验室与影像学检查对发现可疑早期病变有一定帮助。CA19-9、CEA、CA125等不是特异性的肿瘤指标，在急性胆胰炎症、梗阻性病变时，部分患者可有一过性轻度升高，如果超过正常的十几、数十倍，应引起重视，进一步详细检查。B超对结石的诊断价值较高，对于小于3 mm的息肉、隆起性病变等检出率较低，且不能定性，与附壁的胆固醇息肉不能很好地鉴别。超声造影对鉴别结石、胆固醇息肉与隆起性病变有一定价值[4]。薄层CT及增强扫描可发现3～5 mm以上的病变，因肿瘤组织富含血供，对鉴别结石、胆固醇结晶及肿瘤有较大帮助。MRI的价值与CT相似，敏感性可能低于CT。总体而言，影像学检查对早期病变的发现率较低，晚期病变出现广泛侵润、转移时，CT、MRI的诊断价值较高[5-6]。经皮胆囊穿刺、ERCP等有创性检查技术的设备要求较高，病理检查阳性率不满意，而且有导致肿瘤播散的嫌疑。上述检查方法需要具备丰富临床经验的医生进行分析与判断。作为外科医生不应仅满足于手术操作，而是应该多请教、反复阅片，并结合术中具体情况，不断总结。

3.5 规范LC操作，审慎对待术中可疑情况 目前急、慢性结石性胆囊炎基本上都行LC，其优势毋庸置疑。由于LC为非接触性操作，失去了开腹操作时手指的敏感触觉；同时胆囊及其周围组织的粘连，使得解剖结构及层次不清；胆囊炎症较重时，胆囊壁增厚、水肿、糜烂、出血、坏死，分离时术野渗血较多，胆汁、泥沙样结石污染；高能器械的应用也使得组织变性、焦化等，这些都增加了术中肉眼判断及操作困难。此时术者需冷静处置，切除胆囊时术野需清晰，充分显露，仔细辨别，防止大出血及损伤，切不可心急图快、草率结束手术[7]。我们体会，急、慢性胆囊炎，胆囊壁增厚，甚至坏死，但多可完整剥除，而且黏膜及浆膜面光滑，即使没有层次，电切或电凝时仍感觉胆囊壁较有弹性，切面渗血较少；胆囊癌时胆囊壁无层次，无弹性，切除时组织脆弱，手感粗糙，出血较多，可使术野模糊，失去分离方向。此时应警惕胆囊癌，需行术中冰冻切片检查，同时尽可能遵循无瘤操作原则，避免或减少腹腔与切口的播散、种植。根据病理检查结果及术中所见，判断临床分期，结合技术、设备条件进行根治性手术。如果经术后石蜡病理切片证实，应进一步完善检查，确定临床分期，充分术前准备后根据胆囊癌的诊治指南施行规范性手术，或采取综合治疗[8-10]。

胆囊癌恶性程度高，预后较差，早期缺乏典型的临床表现，发现时多已为晚期，失去了根治机会。因此，早期发现意义重大。由于术前诊断困难，临床缺乏可靠的检查方法，多为术中或术后发现，即意外发现[11]，使术者处于进退两难的局面。临床工作中需提高其病因、过程、特点、规律的认识，思想上保持警惕，操作严谨细致，以提高胆囊癌的早期诊断率，减少术前漏诊。