长期氧疗临床应用的研究进展

王晓岑(综述) 包 晨 杨 冬(审校)

(复旦大学附属中山医院呼吸科 上海 200032)

氧气是人类生命活动不可或缺的重要部分,当疾病或特殊的生理状况下人体无法正常地进行氧气摄入与交换时,就会导致低氧血症,不仅严重影响生活质量,而且可能导致死亡。氧疗是治疗低氧血症的重要手段,尤其对慢性持续性低氧血症患者,如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、心脏疾病等,辅助治疗疾病的同时更可以有效地延长生存期。因此,正确认识、规范使用氧疗至关重要。

氧疗的定义及应用指征长期氧疗是指每天持续吸氧15 h以上,使PaO2达到60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同)和(或) SaO2>90%。对于PaO2≤55 mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症;PaO2为55～70 mmHg或SaO2<89%,并伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)的患者,均应进行长期氧疗。

氧疗的方法及供氧装置氧疗方法很多,临床上常用的是鼻塞法和鼻导管法,此外还有面罩法等。每种氧疗方法各有特点和用途(表1)。

表1 氧疗方法及其优缺点Tab 1 Advantages and disadvantages of oxygen delivery devices

常用的供氧装置包括压缩氧气瓶、液态氧系统和浓缩氧系统。压缩氧气瓶因其价格便宜且能长期储存氧气而在临床上应用广泛。液态氧系统体积小,便于携带,但是价格昂贵;浓缩氧系统笨重,需要维护,因此在临床治疗中使用较少。

氧疗的应用及疗效

COPD 氧疗是COPD稳定期和急性加重期治疗不可或缺的方法。

长期氧疗可改善COPD患者的生存率 20世纪70年代英国和美国分别进行的MRC[1]和NOTT[2]试验证实氧疗可以提高COPD患者的生存率(表2)。MRC研究入组87例高碳酸血症患者,PaO2为40～55 mmHg,并在3周内没有急性发作,分别给予吸氧15 h/天,对照组无氧疗。氧疗组3年死亡率为45.2%,较对照组的66.7%明显下降;5年死亡率差异更为显著(OR=0.42,95%CI:0.18～0.98)。NOTT研究入组203例患者,分为持续氧疗组(n=101,平均年龄65.2岁,平均FEV1为29.5% pred,平均PaO2为50.8 mmHg)吸氧18 h/天和夜间氧疗组(n=102,平均年龄65.7岁,平均FEV1为29.9%pred,平均PaO2为51.5 mmHg)夜间氧疗12 h/天。持续氧疗组2年死亡率为22.7% (23/101),较夜间氧疗组的40.2% (41/102)明显下降(OR=0.45,95%CI:0.25～0.81)。MRC和NOTT研究表明长期氧疗的疗效与氧疗持续时间有关,每天至少15 h的氧疗可改善低氧COPD患者的存活率[1-2],而对于目前指南中所建议的持续氧疗24 h可能效果更好,还缺乏足够的临床数据[3]。Ahmadi等[4]开展前瞻性研究探讨24 h持续氧疗的功效,539例患者实施24 h氧疗,1 231例患者实施15 h氧疗,470例患者氧疗时间未恒定,结果显示24 h组与15 h组死亡率相似(OR=0.98,95%CI:0.85～1.14;P=0.81),可见24 h氧疗与15 h氧疗相比,并未进一步改善患者存活率。

表2 MRC与NOTT试验患者的入组参数及给氧方式Tab 2 Characteristics of patients and oxygen therapy patterns

长期氧疗可改善COPD患者的睡眠质量及生活质量 通常认为COPD是由慢性支气管炎或肺气肿逐渐进展而来,对于夜间低氧的患者,两种不同成因的COPD进行夜间氧疗是否都可以改善睡眠？Rizzi等[5]开展的前瞻性研究入组来自意大利米兰一家医院呼吸功能实验室的190例患者(女性63例),平均年龄65.5岁,均为COPD稳定期、GOLD 3～4级、睡眠SaO2<90%且没有睡眠呼吸阻塞综合征,给予6个月夜间氧疗(2±0.5)L/min。通过MRF-28问卷、匹兹堡问卷及视觉模拟评分法(VAS)评估,结果显示较COPD慢支组,夜间氧疗明显改善COPD肺气肿组睡眠,提高生活质量。

长期氧疗对COPD中度缺氧疗效待定 LOTT试验探讨长期氧疗对中度缺氧COPD稳定期患者的疗效[6]。将42个中心入组的738例中度低氧的COPD稳定期患者随机分为氧疗组368例,对照组370例。氧疗组中220例患者24 h吸氧,148例仅在运动和睡觉时吸氧,氧流量2 L/min。在738例患者中133例(18%)仅在静息时低氧(SpO2:89%～93%),319例(43%)运动后低氧(6 min步行测试中,SpO2≥80%持续5 min且SpO2<90%持续10 s),286例(39%)则兼具两种类型。随访1～6年的结果显示:氧疗组和对照组在死亡和距首次住院时间上无显著差异(HR=0.94;95%CI:0.79～1.12;P=0.52);在全因住院率(RR=1.01;95%CI:0.91～1.13)、COPD急性加重(RR=1.08;95%CI:0.98～1.19)、COPD住院率(RR=0.99;95%CI:0.83～1.17)上亦无显著差异;在生活质量、肺功能、6 min步行测试中也未发现差异。LOTT试验表明中度缺氧的COPD稳定期患者长期氧疗,并未改善其生存率、住院率和生活质量。

间质性肺疾病 肺间质纤维化因限制性通气障碍易致低氧血症。尚无直接证据证明间质性肺病应进行氧疗,MRC[1]和NOTT[2]试验表明长期氧疗提高了严重低氧患者的生存率,指南建议特发性肺纤维化的患者有严重低氧血症时应进行长期氧疗[7]。Higashiguchi等[8]对来自大阪大学附属医院的76例接受长期氧疗的患者进行了一项回顾性研究(表4),其中49例为特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP),27例为胶原血管病-间质性肺炎(collagen vascular disease-interstitial pneumonia,CVD-IP),CVD-IP患者的中位生存时间、1年和2年生存率显著高于IIP患者,尤其进行长期氧疗后CVD-IP患者的预后更好。提示了长期氧疗对IP的疗效。

其他肺内疾病 除COPD、IP可以应用长期氧疗外,支气管肺发育不良[9]、特发性肺动脉高压、肺癌等导致低氧的呼吸系统疾病也有必要进行氧疗。

心脏疾病 氧疗还可用于心绞痛、心衰、肺心病等的治疗,可延缓病情发展,预防猝死。欧洲指南推荐:非ST段抬高的心梗患者氧饱和度<90%[10],或ST段抬高的心梗患者氧饱和度<95%[11],应进行氧疗,这是基于专家的共识,而非可靠的临床数据。

颅脑疾病 氧疗对头痛、脑损伤、脑出血等颅脑疾病也有一定疗效。高流量氧疗对治疗从集性头痛效果较好且不良反应少,但机制尚不明确[12]。微创手术治疗高血压基底节出血效果显著,但是由于长时间压迫对患者神经功能影响较大,而通过高压氧疗可降低颅内压,增加血氧含量,增强组织的代谢能力,促进神经系统恢复[13]。

其他疾病 对镰状细胞贫血患者进行长期氧疗主要为了预防卒中发作及继发性肺动脉高压[14]。此外,氧疗对烧伤创面、手术切口、伤口的愈合,糖尿病足[15]、溃疡等都有一定的效果。

氧疗中存在的问题

依从性 长期氧疗建议每天吸氧至少15 h,氧流量为1～2 L/min,但在实际应用中患者进行氧疗的随意性很强。有研究对北京4家三级综合医院的116例COPD患者进行问卷调查,发现能够完全执行长期氧疗的仅有18例,占15.5%[16]。

规范性 氧疗作为一种治疗手段,如果使用不当也会产生很多问题[17]:吸入氧气的浓度是否越高越好？血氧饱和度是否越高越好?氧疗是否应因患者的具体情况而异[18]?答案显而易见,但是在实际的临床工作中,这些问题并没有得到很好地落实。意大利一项研究发现,在长期氧疗的医嘱中有37%的患者没有达到氧疗指标,14%的医嘱氧疗时间小于15 h[19]。所以医务人员首先要有规范氧疗的意识,认识到不恰当的氧疗所导致的危害[20]。

安全性 远离热源、明火,以防氧气瓶爆炸。

结语氧疗作为一种治疗手段,其应用非常的广泛。氧疗的方法也在不断的发展更新,以适应不同患者的需要。特别是对于COPD患者来说,氧疗对延长患者生存期,提高生活质量具有显著疗效,其作用不可替代。但并不是所有COPD患者都适用于氧疗,目前的研究仅表明处于COPD稳定期且严重低氧的患者,应用氧疗效果显著。LOTT试验表明中度缺氧的COPD稳定期患者进行长期氧疗,对其生存率并无改善。而对于COPD急性期患者夜间缺氧,进行长期氧疗是否有效临床上还缺少研究。