眼部蠕形螨的研究进展

沈满意(综述) 马晓萍(审校)

(复旦大学附属中山医院眼科 上海 200032)

蠕形螨是一种小型寄生螨类,广泛存在于自然界。寄生在人体的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨两种。毛囊蠕形螨较大,长0.35～0.4 mm,主要聚集在毛囊,而皮脂蠕形螨较短,长0.2～0.3 mm,独自寄居于皮脂腺深处[1]。蠕形螨寄生的生活周期可分为5期,即卵(60 h)、幼虫(36 h)、前若虫(72 h)、若虫(60 h)和成虫(120 h),整个生活周期较短,仅14.5 天左右[2]。由于成螨寿命有限,交配在保持蠕形螨长期感染中起着重要的作用。雌雄交配必须在毛囊口处进行,蠕形螨常常于夜间以16 mm/h的速度出入毛囊口并进行交配[3]。蠕形螨主要以毛囊中的油脂为食,当它们得到充足的食物供给就可大量繁殖,故蠕形螨以颜面部等皮脂分泌旺盛的部位寄生率较高。眼睛也可感染蠕形螨,因为眼睛被隆起的鼻子、额头、脸颊等器官包围,不像身体的其他部分便于清洁,故颜面部蠕形螨感染很容易传播到眼睛,并寄居繁殖。在眼部,毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊;而皮脂蠕形螨则潜入睫毛皮脂腺和睑板腺[4](图1)。眼部蠕形螨的致病性仍有争议。有学者认为,蠕形螨寄居的眼部可无任何症状,蠕形螨并不导致眼表疾病。然而近年来,越来越多的研究发现眼部蠕形螨寄居患者出现睑缘炎、睑板腺功能障碍等表现,除螨治疗后,症状明显缓解,说明眼部蠕形螨具有致病性。另外,关于蠕形螨性睑缘炎的治疗方法和疗效报道不一。因此本文将对眼部蠕形螨研究的最新进展作一综述。

A:Representative photographs of eyelashes infested with Demodex mites;B:Demodex (arrow) presented near the follicle using light microscope.

图1眼部蠕形螨感染示意图
Fig1Prevalenceofdemodexineyelashes

流行病学蠕形螨的感染在全球各地区均可发生,许多研究表明正常人群中蠕形螨感染率为20%～80%;皮肤上,蠕形螨平均密度≤5只/cm2[5-6]。蠕形螨可通过直接接触和间接接触污染的物品来感染人体,各年龄组均可感染,感染率随着年龄的增加而增高。婴儿出生后不久便有蠕形螨寄生,主要是与带虫的母体密切接触而感染,如喂乳、亲吻等。3～15岁儿童的蠕形螨感染率约为13%,进入青春期后,皮脂腺大量增生,蠕形螨的食物变得丰富,蠕形螨寄生的概率也随之增加。老年人中蠕形螨的感染更加普遍,60岁老年人蠕形螨检出率为84%,70岁以上蠕形螨感染率甚至可达到100%。一方面,可能随着年龄的增加,皮脂腺的活性发生改变或其分泌的脂质成分异常,利于蠕形螨的生长繁殖[7-8];另一方面,这可能和老年人的卫生状况有关,Lee等[9]发现相对于卫生不洁的年轻人,卫生状况良好的老年人蠕形螨数量反而较少。由于大多数老年人卫生习惯较差,而且老年人皮肤皱纹较多,容易清洁不到位,导致蠕形螨与年龄相关[10]。

在大多数研究中,男性比女性更易被蠕形螨感染,可能与雄激素诱导的男性皮脂分泌有关[11-12]。但也有研究报道蠕形螨检出率无性别差异[9],甚至还有研究认为女性的蠕形螨感染概率更高,女性原因化妆品影响蠕型螨的增殖[13]。宿主性别与蠕形螨感染之间的关系仍存在争议,还需进一步探讨。

检查

光学显微镜 传统的采样镜检方法:裂隙灯下,随机拔取患者睫毛,置于载玻片上,滴加香柏油后于光学显微镜下计数蠕形螨。该方法简便易行,适于临床开展。然而传统蠕形螨检测方法存在缺陷,原因如下:(1)含有圆柱状鳞屑(cylindrical dandruff,CD)的睫毛上蠕形螨的检出率更高,故随机拔取患者睫毛计数可能导致结果偏低。(2)滴加香柏油可能会使蠕形螨漂浮并随着香柏油而游走,特别对于不含有CD的睫毛,蠕形螨与睫毛的连接并不紧密,蠕形螨更易游走。(3) 即使检查者特意拔取带有CD的睫毛,然而蠕形螨可能躲在紧密的CD内,香柏油并不能刺激蠕形螨爬出CD,计数也可能不够精确。

Gao等[14]摒弃传统的螨虫计数方法,采用改良的睫毛采样镜检方法:裂隙灯下,选择带有鳞屑的睫毛,每睑拔2根,共8根,置于载玻片上,盖上盖玻片。将20 mL生理盐水缓慢滴于盖玻片的侧缘,生理盐水缓慢向对侧扩散,镜下观察整个过程,并计数螨虫。若睫毛上CD致密,内无明显的螨虫轮廓,则加入100%酒精以溶解致密的鳞屑并刺激蠕形螨向外迁徙,步骤同上,延长观察时间至20 min。改良后的方法虽然大大提高了蠕形螨的检出率,明显降低了假阴性和低计数,但同时也存在其他缺陷。一方面,酒精虽可杀死螨虫,但我们无法确定原本拔出的睫毛上蠕形螨的存活情况;另外,利用酒精溶解CD并刺激螨虫迁徙所需的时间较长。故Kheirkhah等[15]提出用荧光素溶液代替酒精以提高计数效率。荧光素溶液可使致密的CD立即溶解扩散,便于分辨螨虫,另外荧光素能使不透明的睫毛根部CD变成半透明,在微黄色的荧光素溶液对比下,埋藏在CD内蠕形螨的细节及卵都更为清晰;对于不带有CD的睫毛,也能帮助去除睫毛上携带的碎屑,利于蠕形螨的检出。

共聚焦显微镜 活体激光扫描共焦显微镜分辨率为1 μm,放大倍率为800倍。检测时,翻开患者上睑缘,扫描其睑缘睫毛根部的图像,同时记录所需图像[16]。共聚焦显微镜可实现对角结膜组织及睫毛毛囊无创、实时的观察,并进行蠕形螨计数。

与传统的睫毛采样后通过光学显微镜进行的蠕形螨镜检计数相比,活体激光扫描共焦显微镜有较多优点[17]:(1)可在活体状态下对多个毛囊进行快速检测并计数,避免在睫毛取样过程中造成螨虫丢失,检出率更高;(2)可观察到睑缘和睑板腺的结构,并能够观察睫毛根部完整的CD;(3)对于睫毛缺失而不能拔取睫毛的患者,依然可对其残存毛囊进行蠕形螨检测;(4)激光扫描共焦显微镜为无创性检查,而且其高强度的光照和热度可诱使螨虫活动,适合于多次随访检查,并用于指导治疗。值得注意的是,光学显微镜在检测螨虫卵方面要优于共聚焦显微镜,这可能是因为虫卵主要位于睫毛根部的磷屑内,光学显微镜检测时可通过荧光素溶液使得磷屑溶解扩散,从而提高虫卵的检出率[2,18]。

致病性睑缘炎指眼睑边缘的疾病,包括眼睑边缘的附属腺体、皮肤黏膜交界处和睑板腺的病变。蠕形螨是否是导致某些患者睑缘炎反复发作、迁延不愈的主要原因,目前尚不明确。主张致病的一方通过研究支持其对于蠕形螨致病性的判断。Gao等[19]发现蠕形螨感染者常在睫毛根部形成袖套样鳞屑,并出现睑缘炎症表现,如眼痒、眼红、烧灼感、异物感、视物模糊等。杀螨治疗后,患者睑缘鳞屑消失,眼部不适症状明显缓解,表明蠕形螨寄居及鳞屑的存在与睑缘炎相关。Kim等[20]收集15名蠕形螨性睑缘炎患者的泪液并分析其中的细胞因子,发现蠕形螨性睑缘炎患者泪液中IL-17明显升高。随后,Kim等[21]对10名患者进行除螨治疗,并比较其治疗前后的眼表症状改变并检测炎症因子水平。结果发现除螨治疗后,蠕形螨感染的患者眼部症状明显缓解,泪液中IL-1β和IL-1明显下降。以上证据表明蠕形螨可引起眼表细胞因子的改变,导致患者睑缘炎及其他眼表不适。蠕形螨寄生于睫毛毛囊或皮脂腺内,虫体摄食、交配等活动所造成的机械性刺激和分泌物、代谢产物的化学刺激,以及虫体出入毛囊、皮脂腺时将某些致病微生物带入是引起蠕形螨性睑缘炎的主要原因。蠕形螨感染的患者常常出现倒睫、睑板腺功能障碍伴有脂质分泌不足型干眼等症状,甚至引起蠕形螨相关的角结膜炎[22-23]。

睫毛 毛囊蠕形螨在睫毛毛囊处寄居,食毛囊上皮细胞和代谢产物为生,导致毛囊扩张、增生及过度角质化,并在睫毛根部形成袖套样鳞屑,引起睫毛脱落、倒睫或乱睫[24]。段中汉等[25]在睑缘皮肤作组织切片,发现在某些扩张的毛囊纵切面上可见睫毛脱落,并且内含有螨体断面,断面周围有角化物质包绕;高莹莹等[26]也报道睫毛蠕形螨寄居患者出现睫毛鳞屑、倒睫、秃睫等表现。

睑板腺 皮脂腺蠕形螨寄居在睑板腺内,引起睑板腺口堵塞,导致睑板腺功能障碍,影响泪膜稳定性。穆剑等[27]认为蠕形螨感染的睑缘炎患者发生干眼的概率明显高于非睑缘炎患者;Lee等[9]发现蠕形螨感染可降低患者的泪膜破裂时间,而对其SIT并无影响,证明蠕形螨通过引起睑板腺功能障碍,影响泪膜脂质层的形成导致蒸发过强型干眼。

睑板腺功能障碍还可继发引起睑板腺囊肿,且皮脂腺蠕形螨体外覆盖的坚硬外骨骼对人体而言是异物,可引起肉芽肿性反应导致霰粒肿。Yam等[28]报道复发性霰粒肿患者中蠕形螨感染率为72.9%,Liang等[29]通过对比霰粒肿和非霰粒肿患者的螨虫计数,发现霰粒肿患者特别是多发性霰粒肿或复发性霰粒肿患者的螨虫感染率明显高于非霰粒肿患者,并且皮脂腺蠕形螨的概率明显高于毛囊蠕形螨患者,因此蠕形螨特别是皮脂腺蠕形螨的存在是引起霰粒肿反复发作的重要因素。Liu等[22]在霰粒肿中发现皮脂腺蠕形螨及其周围的上皮细胞、成纤维细胞、淋巴细胞及浆细胞,证明皮脂蠕形螨在睑板腺囊肿中的重要作用。另外Schear等[30]认为毛囊蠕形螨作用在睑缘前部,导致睑板腺功能障碍,也可间接促进霰粒肿的形成。

角结膜 当睑缘的炎症扩散到结膜时引起睑结膜炎,传统疗法对这类睑结膜炎通常无效。采用睑缘擦拭等去除蠕形螨的方法治疗小儿顽固性睑结膜炎患者时,发现睑结膜炎及其导致的眼部不适均随蠕形螨的减少而得到缓解,因此顽固性睑结膜炎与蠕形螨感染有关[22,24]。

有些蠕形螨病患者甚至角膜也受到累及。蠕形螨感染引起的倒睫造成角膜上皮点状缺损,长此以往可形成角膜溃疡和新生血管;长期的睑缘炎使得睑缘钝圆,皮肤黏膜线内移,刺激眼表面上皮,导致角膜上皮损伤[31];严重的睑缘炎及睑板腺炎也可侵及角膜,引起角膜炎。

Huang等[32]认为蠕形螨病是翼状胬肉复发的危险因素之一。复发性翼状胬肉患者的蠕形螨感染率明显高于原发性翼状胬肉患者;并且翼状胬肉术后,伴有蠕形螨感染的患者翼状胬肉复发率明显高于无蠕形螨感染的患者。另外,研究者发现翼状胬肉或蠕形螨病患者的IL-17水平均高于对照组。已有研究证实炎症反应是刺激翼状胬肉侵袭性生长的重要因素[33],蠕形螨感染患者中IL-17水平明显升高,由此推测蠕形螨是翼状胬肉复发的可能原因。

尽管上述研究均证实蠕形螨的致病性,然而由于绝大多数蠕形螨感染者眼部可无任何症状,有些学者认为蠕形螨并不是睑缘炎的致病原因。近年来,多数学者倾向于蠕形螨是一种高感染率、低致病性的条件致病螨,其致病性与宿主的卫生状况、体质以及螨种、感染度及微生物的协同作用等多方面因素有关。

微生物除蠕形螨本身作用外,虫体也可能作为其他病菌的媒介导致蠕形螨性睑缘炎。近来,Lacey等[34]从酒渣鼻患者的蠕型螨中分离出蔬菜芽胞杆菌(BacillusOleronius),这种细菌产生的两种促炎蛋白62-kDa 和 83-kDa可触发宿主免疫反应,刺激外周单核细胞增生。毛囊或腺体内的死螨可促进这两种抗原蛋白的释放,当释放到一个关键的水平,便触发宿主的炎症级联反应。Szkaradkiewicz等[35]为了研究蠕形螨的致病性,从睑缘炎患者眼部拔取睫毛进行螨虫计数,同时进行细菌分离培养以确定其分子表型,分离出来的细菌均被确定为蔬菜芽孢杆菌。该研究认为蔬菜芽胞杆菌寄生在蠕形螨肠道,随着蠕形螨分泌到人体中,在睑缘炎的发生发展中起到重要的作用。然而该研究在5名正常人的睫毛中同样分离出蔬菜芽胞杆菌,因此对其致病性存在争议。研究者提出假设认为蔬菜芽胞杆菌可能存在两种状态:芽孢和繁殖体,在正常人体中若没有蠕形螨作为载体时,以芽孢形式存在,并没有活性,而在营养丰富的地方如蠕形螨肠道内,则呈现为繁殖体,有活性,可产生两种抗原蛋白。当睫毛上存在大量的蠕形螨感染时,蔬菜芽孢杆菌可释放足够水平的抗原蛋白,引起睑缘炎性反应[35]。

螨虫的体表有许多凹窝、明显沟纹和缝隙结构有利于沾污病原微生物。蠕形螨可作为链球菌和葡萄球菌的载体,随螨虫进出而引起毛囊周围细胞浸润,导致眼睑炎症反应。然而,Lee等[9]发现在蠕形螨感染阳性及阴性患者的眼睑中,两者的细菌检出率及细菌分布并无明显差异,证明蠕形螨并不是细菌的携带者并且难治性睑缘炎是由蠕形螨本身而不是其携带的细菌所造成。然而该研究还发现蠕形螨感染者眼睑上分离出的金黄色葡萄球菌株为100%MRSA阳性,而无蠕形螨感染的眼睑中分离的金黄色葡萄球菌仅75%为MRSA阳性,该差异是否和难治性睑缘炎的发生有关还需进一步的研究。

治疗在体外杀螨试验中发现蠕形螨在体外有很强的存活力,75%酒精、5%碘伏等杀菌消毒剂对蠕形螨无杀灭作用,虽然100%酒精可杀灭螨虫,然而由于其内在毒性无法在眼睛上使用[36]。洗发香波常用于睑缘炎患者的睑缘清洁,然而约50%的患者1年后仍然发现有蠕形螨感染;临床上常用的 2%甲硝唑滴眼液,长期使用对眼表的毒性反应和不良反应较大,易导致结膜囊菌群失调,并且对毛囊蠕形螨并无显著杀灭作用。研究发现茶树精油(tea tree oil,TTO)对蠕形螨具有较好的杀灭作用,并呈浓度依耐性[36]。将50% TTO应用于蠕形螨感染患者,不但能清洁睫毛根部还能刺激毛囊深处的螨虫爬到皮肤表面,从而彻底消灭螨虫。临床回顾性研究也证明,50%TTO通过降低眼部蠕形螨寄生数量,有效缓解蠕形螨相关鳞屑性睑缘炎的临床症状[19]。但是高浓度TTO对眼表面有一定的刺激性,使用后曾导致角膜上皮剥脱,需要在医师指导下使用。Gao等[37]通过剂型改造,将TTO浓度降低,制成5%茶树油眼用凝胶剂(tea tree oil ointment,TTOO),用于临床抗螨治疗。洗发香波清洗睑缘后,使用5%TTOO擦拭并按摩双侧睑缘,每天2次,4周后眼部蠕形螨寄生数量明显降低。已有研究证实,在试管内5% TTO在150 min内并不能杀灭螨虫,而5%TTOO进行睑缘擦拭按摩能产生明显疗效,可能因为TTOO涂抹在睑缘及睑部皮肤,效用时间较长,可阻断蠕形螨在睑缘开口交配繁殖,最终达到消灭螨虫的目的;睑缘清洁和按摩擦拭对睑板腺功能障碍也起一定的治疗作用。与50%TTO相比,5%TTOO能渗入眼表面但不会引起眼部刺激症状和眼表损害,方便进行家庭治疗,患者依从性好,值得推广借鉴。

综上所述,蠕形螨是人体常见的寄生虫,其在眼部的感染情况逐渐得到重视。光学显微镜和活体激光扫描共焦显微镜等方法在蠕形螨的临床检测和流行病学研究上发挥着重要作用。然而,睫毛蠕形螨的致病条件及致病机制尚未明确,需进一步研究以提高对蠕形螨的临床认识,为预防和治疗蠕形螨相关眼病提供可靠依据。