单中心5年2 423例剖宫产后妊娠分娩方式分析

马晓娟，王 晶，南延荣

延安大学附属医院 产科一病区，陕西延安 716000

剖宫产率的居高不下是世界范围内产科医学工作者面临的重要课题，一项大规模多中心调查结果显示，我国2011年剖宫产分娩率为54.47%(其中无指征剖宫产占24.55%)，而瘢痕子宫(剖宫产后妊娠)导致的重复剖宫产占10.37%[1]。近年来，随着我国全面放开“二孩”的人口政策变化[2]，剖宫产后妊娠比例升高，实施剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)是降低剖宫产率势在必行的重要举措[3]。我院作为研究型教学医院，在陕西延安地区率先开展剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean，TOLAC)的相关研究和临床实践，现将5年来的病例资料总结分析报告如下。

资料和方法

1资料 回顾性分析延安大学附属医院产科2013年1月- 2017年12月15 207例分娩产妇的临床资料，既往≥1次剖宫产2 423例。其中择期重复剖宫产(elective repeat cesarean delivery，ERCD)分娩者2 184例，纳入ERCD组；选择TOLAC者239例，纳入TOLAC组。

2分析指标 1)一般资料：平均年龄(高龄产妇单独列出)、体质量指数(包括孕前和分娩时)、分娩孕周、孕次与产次、子宫下段肌层厚度和距前次分娩时间。2)妊娠合并症与并发症：孕前存在的糖尿病和慢性高血压疾病史，以及孕期发生的妊娠期糖尿病和子痫前期情况。3)产后并发症：子宫破裂和产后出血、产褥期感染发生情况。4)新生儿结局：新生儿出生后1'与5'Apgar评分、出生体质量和转NICU治疗情况。

3统计学方法 本研究采用SPSS21.0软件进行数据分析和统计学处理，计量资料符合正态分布者以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不满足正态和方差齐性者使用2个独立样本的秩和检验；率和构成比采用百分数(%)表示，不满足正态和方差齐性者采用Md(P25，P75)表示；组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

与TOLAC组相比，ERCD组分娩孕周、产次更少，子宫下段肌层厚度更小，距前次分娩时间更短；ERCD组子痫前期发生率高于TOLAC组，子宫破裂发生率低于TOLAC组；ERCD组新生儿5'Apgar评分和出生体质量均少于TOLAC组(P均＜0.05)。其余指标差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

讨 论

根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的相关建议，剖宫产分娩率不应超过15%。资料显示中国和拉丁美洲地区(巴西、墨西哥等国)的剖宫产率最高(≥50%)，而芬兰、冰岛和挪威等欧洲国家则保持稳定的低剖宫产率[4]。研究表明，对于剖宫产后妊娠者实施TOLAC是一个既合理又安全的解决方案。近年来多家国际医学权威机构发布TOLAC相关指南[5]，其中美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布临床实践115号简报[6](2010年)和184号简报[7](2017年)，不断总结并更新与剖宫产后阴道分娩相关的研究成果和临床证据。我国中华医学会产科学组也发布了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[8]，文中对实施TOLAC能够有效降低剖宫产率做出了肯定并规范了TOLAC的适应证、操作方法，对常见问题进行了回答，具有重要临床价值。

表1 剖宫产后妊娠患者中ERCD与TOLAC病例相关资料比较Tab. 1 Comparison of general and peripartum data in pregnant women with a previous caesarean birth

对于剖宫产后妊娠者来说，TOLAC和ERCD是两种基本的分娩选择。研究提示TOLAC的常见风险为阴道试产失败中转紧急剖宫产、子宫破裂等，目前没有可靠方法在试产前准确预测相关风险发生率[9]。本研究中TOLAC组成功率为69.5%，子宫破裂发生率为0.8%。ERCD的弊端在于手术相关并发症发生率高，前置胎盘、胎盘植入以及多次剖宫产引起子宫切除风险升高[10-11]。此外有报道显示ERCD的新生儿呼吸系统并发症情况以及远期预后较阴道分娩者差[12]；本研究中ERCD组新生儿Apgar评分低于TOLAC组，与上述结果相符。曾桢等[13]基于华北地区24家医院2013 -2014年分娩情况的多中心调查结果显示，TOLAC成功分娩占剖宫产后妊娠分娩的4.03%(43/1 068)，而本研究中TOLAC成功率略高(166/2 423)，为6.85%(χ2=10.509，P＜0.05)，但仍远低于美国的11.9%(2015年)。分析原因，考虑为该研究中各家医院临床处理标准不统一研究时间不一致，存在一定偏倚；本研究严格按照相关指南中TOLAC标准实施[14]。

既往研究结果显示，成功的TOLAC能够降低相关并发症发生率并有利于产妇恢复和哺乳，然而TOLAC失败会对母儿预后造成不利影响[15]。因此对符合TOLAC条件者试产过程中应给予更多关注，并做好30 min内实施紧急剖宫产终止妊娠的准备；同时子宫破裂作为最严重并发症，应对其有充分认识。临床证据显示子宫破裂在剖宫产后分娩者中发生率为0.2% ～ 0.7%，且引产过程中使用催产素会使其发生率提升至1.1%，而使用米索前列醇促成熟法引产的子宫破裂发生率约为6%[16]。虽然相关研究结果对于TOLAC的主要适应证和禁忌证已达成基本共识，但对剖宫产后妊娠者最佳分娩方式的选择仍缺乏大量高级别的循证医学证据。目前已知多种因素对TOLAC的选择均造成影响，如不同临床研究结果、指南推荐、患者偏好、医疗安全以及社会舆论等。Ryan等[14]研究指出，产科医师的建议对产妇分娩方式的选择起相当大的 作 用 (“play a considerable role”)。 如 美 国 的VBAC率从1985年的5%上升到1996年的28.3%，主要原因是此期间WHO和美国国立卫生研究院(National Institute of Health)提出将VBAC作为一种合理的方法用于剖宫产后分娩者。然而，随后的研究则不断支持ERCD，2006年VBAC率下降至8.5%。近年来随着ACOG相关指南的公布实施，2015年VBAC率回升至11.9%。因此产科医师应基于患者具体情况、权威指南、个人经验、医疗机构综合水平提供相对客观建议并辅助患者决策，对剖宫产后妊娠者分娩方式的选择应坚持“个体化”，不仅考虑前述大量已有的临床证据，还应对产妇充分检查评估，并结合具体家庭、社会和当地风俗传统等因素协助决策[17-18]。